Art. 142.<Abrogé par L 2002-12-24/32, art. 29, 075; En vigueur : 15-02-2003 et rétabli par L 2006-12-13/35, art. 99, 123; En vigueur : 15-05-2007> § 1er. Sans préjudice d’éventuelles sanctions pénales et/ou disciplinaires, les mesures suivantes sont appliquées aux dispensateurs de soins et assimilés qui ne se conforment pas aux dispositions de l’article 73bis :
1° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l’assurance soins de santé et une amende administrative comprise entre 50 % et 200 % du montant du remboursement en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 1°;
2° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l’assurance soins de santé, et/ou une amende administrative comprise entre 5 % et 150 % du montant de la valeur des mêmes prestations en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 2°;
3° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l’assurance soins de santé et une amende administrative comprise entre 5 % et 100 % du montant du remboursement en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 3°;
4° le remboursement de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l’assurance soins de santé et une amende administrative comprise entre 5 % et 100 % du montant du remboursement en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 4°;
5° une amende administrative de 500 euros à 50.000 euros en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 5°;
6° une amende administrative de 500 euros à 20.000 euros en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 6°;
7° une amende administrative de 50 euros à 500 euros en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 7°;
8° une amende administrative de 1 000 euros à 250.000 euros en cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 8°.
En cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 1° et 3°, le remboursement porte sur la valeur totale des prestations portées indûment à charge de l’assurance soins de santé. Dans les cas visés au 2° et 4° de l’article 73bis, le remboursement correspond au dommage financier subi par l’assurance soins de santé, estimé par le Service d’évaluation et de contrôle médicaux, à condition qu’il n’ait pas encore été réparé sur la base d’une autre disposition de la présente loi.
En cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 8°, l’amende administrative peut seulement être infligée après que la décision prise sur la base du (4°, 5° et 6°), à charge du dispensateur de soins sanctionné pour avoir prescrit ou exécuté des prestations superflues ou inutilement onéreuses, soit devenue définitive. <L 2006-12-27/32, art. 256, 126; En vigueur : 15-05-2007>
§ 2. [¹ Les éléments matériels de l’infraction visée à l’article 73bis, sont constatés par les inspecteurs sociaux visés à l’article 146 dans un procès-verbal établi conformément à l’article 64 du Code pénal social.
A peine de nullité, ces constatations doivent intervenir dans les deux ans :
a) à compter du jour où les documents relatifs aux faits litigieux sont reçus par les organismes assureurs;
b) à compter du jour où les constatations communiquées par les commissions de profils ou par le Collège national des médecins-conseils sont reçues par le Service d’évaluation et de contrôle médicaux.
Le procès-verbal de constat fait foi jusqu’à preuve du contraire pour autant qu’une copie en soit transmise à l’auteur présumé de l’infraction et, le cas échéant, à la personne physique ou morale visée à l’article 164, alinéa 2, dans un délai de quatorze jours prenant cours le lendemain du jour de la constatation de l’infraction par les inspecteurs sociaux visés à l’article 146.]¹
[² Les fonctionnaires susvisés joignent au procès-verbal de constat une invitation à procéder volontairement au remboursement total du montant de la valeur des prestations indûment attestées à charge de l’assurance soins de santé.
Le remboursement total est effectué par versement au compte de l’Institut au plus tard dans les deux mois à compter du jour suivant la notification du procès-verbal de constat.
Si le montant à rembourser est inférieur ou égal à 3.000 euros, le remboursement total entraîne l’extinction des poursuites administratives et le dossier est clôturé.
Si le montant à rembourser est supérieur à 3.000 euros, le remboursement total n’entraîne pas l’extinction des poursuites administratives et ne fait pas obstacle à l’application des mesures visées au paragraphe 1er. Il en va de même si un nouveau procès-verbal de constat est notifié dans les trois ans à compter de l’invitation à procéder au remboursement volontaire, quel que soit le montant total à rembourser.
Tout remboursement effectué est comptabilisé comme recettes de l’assurance soins de santé.
L’invitation à procéder au remboursement volontaire suspend les délais de forclusion fixés au paragraphe 3.]²
§ 3. A peine de forclusion :
1° les contestations mentionnées à l’article 73bis, 8°, doivent être tranchées par le fonctionnaire-dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui, dans les deux ans suivant la décision définitive mentionnée à l’article 142, (§ 1er, 4°, 5° et 6°); <L 2006-12-27/32, art. 256, 126; En vigueur : 15-05-2007>
2° les contestations mentionnées (à l’article 73bis, 1°, 2°, 3° et 7°), [¹ qui relèvent de la compétence du fonctionnaire-dirigeant, ou du fonctionnaire désigné par lui, sont introduites dans les deux ans suivant la date du procès-verbal de constat, par l’invitation à communiquer des moyens de défense visée à l’article 143, § 2, alinéa 3 ]¹; <L 2006-12-27/32, art. 256, 126; En vigueur : 15-05-2007>
3° les contestations mentionnées à l’article 73bis qui sont de la compétence des Chambres de première instance conformément (à l’article 144, § 2, 1°), doivent être introduites auprès de ces Chambres dans les trois ans suivant la date du procès-verbal. <L 2006-12-27/32, art. 256, 126; En vigueur : 15-05-2007>
Les délais susvisés sont suspendus pendant le cours de toute procédure civile, pénale ou disciplinaire dans laquelle le dispensateur est partie lorsque l’issue de cette procédure peut être déterminante pour l’examen de l’affaire par le fonctionnaire-dirigeant ou la Chambre de première instance.
(NOTE : L’article 142, § 3, alinéa 2 est interprété comme suit :
 » Les délais susvisés ne s’appliquent qu’aux infractions commises à partir du 15 mai 2007 et sont suspendus pendant le cours de toute procédure civile, pénale ou disciplinaire à laquelle le dispensateur est partie lorsque l’issue de cette procédure peut être déterminante pour l’examen de l’affaire par le fonctionnaire-dirigeant ou la Chambre de première instance.  » <L 2008-12-19/51, art. 38, 157; En vigueur : 10-01-2009>)
Le jugement des contestations avec les dispensateurs de soins visées à l’article 73bis est de la compétence exclusive des organes visés aux articles 143 et 144.
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(1)<L 2012-03-29/01, art. 38, 192; En vigueur : 09-04-2012>
(2)<L 2013-03-19/03, art. 15, 203; En vigueur : 08-04-2013>

Art. 143.<Abrogé par L 2002-12-24/32, art. 29, 075; En vigueur : 15-02-2003 et rétabli par L 2006-12-13/35, art. 100, 123; En vigueur : 15-05-2007> § 1er. Le fonctionnaire-dirigeant du Service d’évaluation et de contrôle médicaux, ou le fonctionnaire désigné par lui, connaît des contestations relatives :
1° [¹ aux infractions visées à l’article 73bis, 1°, 2° et 3°, de la loi si la valeur des prestations litigieuses est inférieure à [² 35 000]² euros;]¹
2° aux infractions visées à l’article 73bis, 7° et 8°.
La répartition des affaires entre le fonctionnaire-dirigeant de ce Service et les Chambres de première instance, visées à l’article 144, fera l’objet d’une première évaluation trois ans après l’entrée en vigueur de la présente disposition.
§ 2. (Le fonctionnaire-dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui communique par lettre recommandée à la poste au contrevenant les infractions qui ont été constatées a sa charge. La même communication est faite, s’il échet, à la personne physique ou morale visée à l’article 164, alinéa 2.
Les communications précitées se font par lettre recommandée à la poste qui seront censées reçues le deuxième jour ouvrable après la date d’envoi.
Il invite le contrevenant [¹ et, s’il échet]¹, la personne physique ou morale visée à l’article 164, alinéa 2, à lui communiquer, par lettre recommandée à la poste, ses moyens de défense dans un délai de deux mois.) <L 2008-12-19/51, art. 39, 157; En vigueur : 10-01-2009>
§ 3. [¹ En cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 1°, 2°, 3°, 7° et 8°, le Fonctionnaire-dirigeant, ou le fonctionnaire désigné par lui, décide de l’application des mesures énoncées à l’article 142. La décision doit être notifiée dans les trois mois suivant la réception des moyens de défense ou, à défaut, dans les trois mois suivant l’expiration du délai prévu à l’article 143, § 2, alinéa 3.]¹
§ 4. Chaque année, le fonctionnaire-dirigeant établit un rapport mentionnant les décisions qu’il a prises afin de permettre au Comité de vérifier qu’une uniformité de jurisprudence a été respectée.
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(1)<L 2012-03-29/01, art. 39, 192; En vigueur : 09-04-2012>
(2)<L 2013-03-19/03, art. 16, 203; En vigueur : 08-04-2013>

(Belga) L’ancienne présidente du tribunal de première instance de Nivelles Michèle Loquifer a été suspendue en tant que membre du Conseil supérieur de la Justice (CSJ) suite à son inculpation du chef de faux en écriture par fonctionnaire et usage de faux, annonce le CSJ mercredi soir dans un communiqué de presse. L’instruction judiciaire porte sur des activités de l’inculpée antérieures à son mandat au sein du Conseil, précise le CSJ.

Mme Loquifer, épouse de l’ancien ministre Philippe Busquin (PS), a été inculpée au début du mois de mars à la suite de la plainte du magistrat Joseph della Faille, candidat malheureux au poste qu’elle avait laissé vacant à la présidence du tribunal de Nivelles. L’Assemblée générale du CSJ a pris cette décision afin de garantir « le bon fonctionnement et la crédibilité de l’institution ». La suspension de Michèle Loquifer n’est pas une mesure disciplinaire, souligne le CSJ dans son communiqué, mais « une mesure d’ordre, nécessaire pour le bon fonctionnement du Conseil ». Mme Loquifer est présumée innocente et cette mesure, qui peut être renouvelée dans six mois, ne se prononce pas sur la question de sa culpabilité.

QUESTION :

Lorsqu’on pratique le tiers-payant, le patient se présente à la mutuelle avec une attestation sur laquelle figure le seul code 102535* (consultation d’un médecin accrédité).

Par ailleurs, il paie le TM correspondant à l’ASD adressée à la mutuelle, portant les codes des prestations techniques.

Un patient aura donc payé au total 35 euros, tandis qu’un autre en aura payé 45 : ils se présentent pourtant tous deux à la mutuelle avec la même attestation portant le code 102535 !

Dans la case « EUR », j’écris « OUI » : jamais le montant payé par le patient, étant donné qu’une partie de ce montant correspond à une autre attestation.

J’entends malheureusement dire que les mutuelles attirent l’attention des patients sur le « tarif exact » correspondant à cette attestation sur laquelle figure le code 102535, et que ce dernier vaut plus ou moins 25 euros.

Les mutuelles ne sont-elles donc pas au courant que certains médecins pratiquent le tiers-payant et que ma façon de travailler est parfaitement correcte ?

En effet, en insinuant des irrégularités dépourvues du moindre fondement, les mutuelles dressent le patient contre son médecin.

Que puis-je faire ?

REPONSE :

Si vous utilisiez des ASD mod. A (personne physique), vous pourriez remettre les deux reçus au patient :

– le reçu non détaché pour l’honoraire de la consultation, perçu au comptant (donc avec l’ASD portant le 102535) ;

– le reçu détaché** correspondant au TM effectivement perçu pour les actes techniques (l’ASD elle-même étant introduite en tierts-payant) ;

Le patient disposerait alors de deux reçus, dont le total correspondrait à ce qu’il a payé…

Cependant, les attestations mod. C (personne morale) ne comportent pas de souche-reçu, si bien qu’il est impossible de remettre au patient un reçu détaché de l’ASD introduite en tiers-payant.

On ne peut pas non plus regrouper dans la case « EUR » de l’ASD délivrée au comptant — et sous forme de chiffres — les montants perçus, puisque ces mentions valent uniquement pour l’ASD qui porte le ou les codes correspondants.

En effet, cette manière de procéder occasionnerait des difficultés au médecin conventionné qui paraîtrait excéder l’honoraire de la convention pour la consultation, puisqu’il l’aurait additionné du TM d’un ou de plusieurs autres actes, techniques.

En outre, l’ASD reprenant les actes techniques comporterait logiquement un zéro dans sa case « EUR », puisque le montant du TM a été reporté de celle-ci vers l’ASD de la consultation… si bien que le patient serait lésé du point de vue de son MAF.

Dans le cas que vous évoquez, l’idéal serait d’indiquer « OUI » sur les deux ASD et de remettre au patient une quittance ventilée, comme le veut d’ailleurs l’article 1er du Règlement du 26 septembre 1983 s’agissant de bénéficiaires hospitalisés…

Le patient recevra donc un reçu présenté comme suit :

– consultation : X (honoraire)

– actes techniques : Y (tickets modérateurs – le solde est facturé à votre mutuelle)

TOTAL perçu au comptant : X + Y

Evidemment, peu de médecins vont se lancer dans de tels exploits bureautiques, a fortiori s’ils travaillent dans plusieurs policliniques.

Une solution moins lourde consisterait tout simplement à établir oralement un décompte des sommes réclamées au comptant…
__________
* Il est possible de facturer les consultations en tiers-payant chez les BIM-OMNIO, les SFIOD et les porteurs de dérogations : dans ce cas, le médecin regroupe évidemment tous les actes sur la même ASD.
** Peut-on détacher une souche-reçu d’une attestation ? Vaste débat !

QUESTION :

Etant l’un de vos fidèles clients, je me permets de vous poser une petite question juridique.

En 2011, j’ai placé un squelettique chez un patient affilié à l’OA X.

J’ai délivré une attestation de soins, perçu mes honoraires au comptant et le patient a été remboursé.

Cependant, comme ce dernier n’avait pas droit au remboursement étant donné qu’il n’avait pas atteint l’âge requis, l’OA X se retourne à présent contre moi afin que je leur restitue la somme qu’ils ont indûment versée au patient.

Est ce normal ?

Question subsidiaire : dans le cas apparemment probable où je serais contraint de payer, puis-je réattester en tiers payant cette prestation l’année prochaine, quand le patient y aura droit ?

REPONSE :

L’article 164 de la loi SSI prévoit :

Sous réserve de l’application des articles 142, § 1er et 146, celui qui, par suite d’erreur ou de fraude, a reçu indûment des prestations de l’assurance soins de santé, de l’assurance indemnités ou de l’assurance maternité, est tenu d’en rembourser la valeur à l’organisme assureur qui les a octroyées. Toutefois, la valeur des prestations octroyées indûment à un bénéficiaire est remboursée par le dispensateur qui ne possède pas la qualification requise ou qui ne s’est pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires. Si, toutefois, les honoraires relatifs aux prestations octroyées indûment n’ont pas été payés, le dispensateur de soins et le bénéficiaire qui a reçu les soins sont solidairement responsables du remboursement des prestations octroyées indûment. Les prestations mentionnées sur les attestations, les factures ou les supports magnétiques, qui ne sont pas introduites ou corrigées selon les modalités fixées en cette matière par le Roi ou par règlement, sont considérées comme des prestations octroyées indûment et doivent dès lors être remboursées par le dispensateur de soins, le service ou l’établissement concerné.

Du point de vue de la lecture de l’art. 164 de la loi SSI, le courrier de l’OA X est donc correct.

Ces cas sont rares, car en général l’OA ne rembourse pas indûment.

Cela étant, un élément vous a-t-il induit en erreur (par exemple une vignette OA erronée) ?

Comme il s’agit d’un cas ponctuel, l’OA ne communique en principe pas le dossier au SECM, mais on ne sait jamais et cela est à éviter à tout prix (cfr la référence à l’art. 142).

Il est à noter que le patient vous est alors redevable de cette somme, qu’il doit « payer de sa poche »… (il va sans doute prétendre qu’il croyait que la prothèse serait remboursée…).

En ce qui concerne votre « question subsidiaire », vous ne pouvez attester que des prestations effectivement réalisées à la date indiquée sur l’attestation.