(Belga) Le sp.a veut interdire aux hôpitaux, médecins, dentistes et pharmaciens le refus de prodiguer des soins nécessaires parce que le patient ne dispose pas de suffisamment de revenus. Tel est le contenu de l’une des quatre propositions de loi qu’ont déposées la députée Maya Detiège et sa mère, la sénatrice Leona Detiège, au parlement fédéral.

De l’enquête « santé » menée tous les cinq ans, il ressort que 13,7 pc des Belges reportent des soins pour des motifs financiers. Selon les parlementaires, deux raisons expliquent ce constat: les patients n’ont pas assez d’argent pour payer les avances requises dans certains cas et ne peuvent pas prévoir ce que vont leur coûter les soins. La première proposition prévoit l’interdiction de refuser des soins en raison de l’état de pauvreté du patient. Des listes noires existent et circulent dans les hôpitaux ou entre médecins, ont affirmé les deux parlementaires, sans toutefois produire l’une de ces listes. « Nous voyons des gens qui sont rejetés d’un hôpital à l’autre et repoussés vers les hôpitaux des CPAS », ont-elles expliqué mardi. Actuellement, il n’existe d’interdiction de réclamer une avance qu’en cas d’urgence. Une autre proposition des socialistes en fait un principe général, s’appliquant aux hôpitaux, médecins, pharmaciens et dentistes. Selon elles, des montants allant de 300 à 1.000 voire 1.300 euros sont parfois réclamés. Les deux dernières propositions visent à créer plus de transparence sur les frais qui attendent le patient. Les hôpitaux seraient tenus à donner un aperçu de certains coûts: prix de séjour en fonction de la chambre choisie, matériel médical, frais pharmaceutiques, honoraires, etc. Ils devraient également n’envoyer qu’une seule facture au patient dans le délai de trois mois suivant le soin prodigué.

(Belga) Une des méthodes de contrôle des médecins-inspecteurs de l’Inami (Institut national d’assurance maladie et invalidité) a été recalée par le Conseil d’Etat au motif qu’elle était basée sur des extrapolations et non sur des faits matériels dûment constatés, rapporte Le Soir vendredi.

Cette méthode consiste à sélectionner, parmi la patientèle d’un dispensateur de soin, un échantillon de patients censé être représentatif de sa pratique. Le relevé détaillé des erreurs ou infractions constatées est ensuite projeté à l’ensemble des patients du soignant contrôlé. L’Inami se base sur ces extrapolations pour calculer l’amende à infliger au soignant pris en défaut. Amené à se prononcer sur un dossier de prestations dentaires fictives, le Conseil d’Etat a estimé que l’Inami sort des dispositions légales et réglementaires en se prononçant sur une extrapolation, à partir d’un échantillon de patients, et non sur des faits matériels dûment constaté. A moins d’un changement législatif, les médecins-inspecteurs devront désormais entendre l’ensemble des patients d’un dispensateur de soins, ce qui pourrait entraîner des enquêtes de plusieurs années, alors que le délai de prescription est de deux ans.

Par son arrêt n°223.425 du 7 mai 2013 (inédit), le Conseil d’Etat a sonné le glas de la méthode dite d' »extrapolation » pratiquée par le SECM et validée par certaines juridictions administratives de l’INAMI.

Cette méthode consistait à sélectionner — soi-disant au hasard —, parmi la clientèle d’un dispensateur, un échantillon de patients (et donc d’actes) censé être représentatif de sa pratique.

Ensuite, le SECM extrapolait, projetait les résultats obtenus au sein de cette sélection de patients sur l’ensemble du profil du dispensateur, ou du moins sur les actes correspondants.

Ainsi, par exemple, si 50% des patients composant l’échantillon disaient ne pas avoir bénéficié des soins attestés, l’ensemble du profil était amputé de 50% à titre d’indu, plus encore une amende proportionnelle calculée sur base de cet indu « extrapolé »…

Les amendes pouvant atteindre 200%, on aboutissait très vite à des sommes colossales : parfois plus d’un demi-million d’euros !

Tout cela était évidemment pratiqué sans la moindre validation par un statisticien ou biostatisticien, par des inspecteurs agissant en parfaits amateurs, voire de mauvaise foi (certains retiraient même — avec la bénédiction de leur directeur provincial — les cas favorables de la sélection, ce qui faussait encore davantage les résultats).

Certaines juridictions administratives de l’INAMI avalisaient cette méthode au motif que les contrôles du SECM deviendraient impossibles si les inspecteurs devaient auditionner tous et chacun des patients.

Le plus zélé défenseur de cette méthode était le célèbre Philippe LAURENT, dont le talent principal consistait à recopier servilement — y compris les erreurs de dactylographie* — les conclusions déposées par le SECM.

Que dit le Conseil d’Etat dans son arrêt de cassation administrative ?

Le moyen est par contre recevable et fondé en cette branche en ce que le requérant reproche à la chambre de recours d’avoir recouru à une extrapolation pour conclure que certains actes sur lesquels il n’avait pas été enquêté (sic) n’avaient pas été accomplis par lui.

C’est à juste titre que le requérant reproche à la chambre de recours de s’être prononcée sur le raisonnement suivi par la partie adverse en recourant à une extrapolation et non sur des faits matériels dûment constatés auprès des 214 patients pour lesquels les prestations de gingivectomie n’auraient soi-disant pas été effectuées.

La chambre de recours a procédé, hors de toute disposition législative ou réglementaire l’y autorisant, à un renversement de la charge de la preuve des faits reprochés.

La décision de la chambre de recours — c’est-à-dire de Philippe LAURENT — du 28 août 2012 a donc été cassée par le Conseil d’Etat, et ce pour la deuxième fois…

La motivation de l’arrêt est assez laconique et se fonde sur des considérations juridiques plutôt que statistiques** : une extrapolation est un raisonnement et non une constatation matérielle : c’est une quasi-lapalissade.

Cela nous renvoie d’ailleurs à la discussion sur les procès-verbaux de « constat » des inspecteurs de l’INAMI, dans lesquels ceux-ci exposaient leurs théories personnelles — présentées curieusement comme des faits matériels : cette « technique » permettait effectivement d’inverser (illégalement) le fardeau de la preuve…

La portée de l’arrêt du Conseil d’Etat est incommensurable : elle signifie ni plus ni moins que les inspecteurs du SECM devront dorénavant — à moins d’un changement législatif — enquêter au cas par cas et auditionner des centaines de patients (dont certains seront inévitablement décédés ou partis à l’étranger).

Comme chaque audition de patient représente facilement plusieurs heures de travail, l’enquête — qui dure déjà actuellement plus d’un an — se prolongerait pendant des années, et ce alors que le délai de prescription est très court : à peine deux ans !

Attention : ne sont pas visés par la décision du Conseil d’Etat les aveux (« Je n’ai pas réalisé la moitié des gingivectomies attestées ») ou les constats sur pièces (absence d’autorisation AFCN, cumul interdit, etc.).
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* Ce superbe exemple d’indépendance et d’impartialité se procurait vraisemblablement la clé USB du SECM… il semble d’ailleurs avoir été écarté, la plupart de ses décisions ayant fait l’objet d’un recours au Conseil d’Etat.
** Il y aurait pourtant beaucoup à dire sur les aspects statistiques de cette méthode, même pratiquée avec sérieux : en effet, toutes les estimations étant données avec une probabilité d’erreur de 5%, sur vingt enquêtes réalisées auprès de petits échantillons, l’une d’entre elles contredira les dix-neuf autres…