(Belga) Le Comité de l’assurance, où siègent les Mutualités et les prestataires de soins, a approuvé lundi une disposition du plan « Priorité aux malades chroniques » de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Laurette Onkelinx, qui crée un statut spécifique pour les personnes atteintes d’une affection chronique. C’est ce qu’a indiqué lundi la Mutualité Socialiste-Solidaris dans un communiqué. Ces dernières bénéficieront d’un remboursement plus rapide de leurs tickets modérateurs et auront accès au tiers-payant social.

Le Comité de l’assurance a approuvé lundi « le projet d’arrêté royal exécutant cette disposition ». Le vote à la Chambre était intervenu le 20 décembre dernier. Cette décision représente « une bonne nouvelle pour des patients qui doivent supporter des dépenses de soins de santé importantes, en particulier en ces temps de crise », s’est félicité Alain Thirion, secrétaire général de la Mutualité Socialiste – Solidaris, cité dans le communiqué. « 75% des coûts des soins de santé se concentrent sur 15% de la population composée de malades chroniques et de personnes âgées », ajoute Alain Thirion. Les malades chroniques auront désormais un statut spécifique. Concrètement, les quelque 840.000 Belges concernés bénéficieront d’un remboursement plus rapide de leurs tickets modérateurs via le Maximum à facturer (Màf, d’abord environ 125.000 familles dans le courant du premier trimestre 2014). Ils auront également accès au tiers-payant social, qui permet aux patients de ne pas devoir avancer les frais liés aux soins.

QUESTION :

Depuis le 1er novembre 2012, la prestation 477131 (EEG) ne peut plus être attestée qu’une seule fois par an en ambulatoire, sauf en cas d’épilepsie.

Comment puis-je réattester ce code endéans l’année chez des patients épileptiques, sans courir le risque d’un refus par l’OA ?

REPONSE :

Une nouvelle règle d’application a en effet été introduite dans le libellé de la prestation 477131 – 477142 :

477131 – 477142 * Examen électro-encéphalographique avec rapport          K 58,5

« A.R. 20.9.2012 » (en vigueur 1.11.2012)
« L’assurance ne rembourse qu’une EEG (477131-477142) par an et par patient sauf en cas d’hospitalisation dans une fonction agréée de soins intensifs ou en cas d’épilepsie active ou traitée. »

Ce qui pose problème n’est pas la compréhension de cette règle d’application — fort claire —, mais la « communication » avec les organismes assureurs.

Nomalement, cette problématique est résolue par la création d’un nouveau code NPS (ou d’un pseudo-code*) réservé aux cas d’exception : en attestant ce « code bis », le médecin atteste du même coup que le patient se trouve dans la situation permise par la règle d’application du code initial.

L’OA n’a donc aucun motif de rejeter le « code bis », puisque celui-ci n’est pas soumis à une quelconque périodicité et peut donc être attesté ad libitum.

C’est la solution qui fut par exemple retenue pour le frottis du col : en cas d’anomalie du frottis de dépistage, le frottis cervical peut évidemment être répété, mais le médecin utilise alors un « code bis » de même valeur**.

Dans le cas de l’EEG, aucun « code bis » n’a été prévu, si bien que l’on peut se poser la question : comment l’OA saura-t-il que le patient est effectivement atteint d’épilepsie active ou traitée ?

Les OA pourraient sans doute, dans une certaine mesure, le déduire du contexte médical (traitement médicamenteux en cours, etc) mais nous doutons que leur informatique présente déjà des passerelles dignes de la plate-forme BeHealth…

Le mieux est sans doute d’agrafer à l’attestation de soins un « petit mot » — on en est réduit à cela! — par lequel le médecin certifie que le patient « présente une épilepsie active ou traitée ».

Dans le régime du tiers-payant, cela peut fonctionner assez bien, sous la réserve que le secret médical n’est pas entièrement respecté (l’employé de mutuelle lit — noir sur blanc — un diagnostic assez délicat socialement…).

En revanche, dans le régime du comptant, on peut légitimement se demander si le patient lui-même doit intervenir dans la « communication » entre son médecin et son OA, comme on imagine toutes les difficultés auxquelles cette « intermédiation » conduira…

A noter qu’en l’occurrence, la périodicité « par an » s’entend « par année mobile, soit 12 mois de date à date » (et non « par année civile »).
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* Un pseudo-code n’est pas un code de Nomenclature, mais un code de communication (par exemple pour expliquer un remboursement) : il ne remplace donc jamais un code NPS, mais le complète ; jusqu’à il y a peu, les pseudo-codes étaient cantonnés à la communication des hôpitaux avec les OA, ou à celle des OA avec l’INAMI, mais les pseudo-codes ont fait leur grande apparition en médecin ambulatoire avec le 477993-478004 représentant une valeur plafond de remboursement en cas de « potentiels évoqués » multiples… voir notre News du 19 décembre 2012 Pseudo-code 477993-478004 en neurologie (potentiels évoqués)
** Voir notre News du 12 juin 2009 Le budget du frottis du col de l’utérus “redistribué”…

Dans notre News du 2 avril 2013, nous annoncions le dépôt de plusieurs requêtes en annulation contre le système des points P, à savoir l’arrêté royal du 17 janvier 2013.

Pour mémoire, il s’agissait de limiter les prestations remboursables des dentistes à 200 points par jour en moyenne*, calculée sur un minimum de 30 jours prestés consécutifs (sic).

On trouvera ci-dessous en PDF téléchargeable la réponse de l’Etat belge à nos arguments.

L’Etat belge y invoque souvent la qualité des prestations dentaires, alors qu’en réalité l’INAMI n’est pas compétent en cette matière, voir notamment page 7 : « L’objet de l’acte attaqué [l’AR du 17.1.2013] est de prévoir un remboursement en y incluant un facteur de qualité minimale. »

Plus amusant encore : l’Etat belge soutient en page 14 qu’un dentiste peut réaliser des soins chez un assuré social sans pour autant lui délivrer d’attestation**, et ce même pour des prestations reprises dans la Nomenclature (violation de l’art. 53 de la loi SSI) !

On découvre aussi le hidden agenda de l’âme damnée de la VVT Stefaan HANSON, visant à abaisser progressivement le plafond des points P, et ce jusqu’à 150 points de moyenne journalière (page 23 du mémoire en réponse) : les dentistes affiliés à la VVT apprécieront !

Enfin, nous pourrons avoir accès à l’ensemble du dossier administratif de cette pénible affaire (voir inventaire, page 28).
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* Cela revient à dire soit que le niveau de qualité des soins dentaires chute brutalement dès que le dentiste atteint 200 P/jour, soit que l’INAMI en admet la médiocrité jusqu’à 200 P/jour, mais qu’au-delà de cette limite, celle-ci devient insupportable.
** L’argumentation de l’Etat belge est sur ce point particulièrement farfelue : le dentiste pensant qu’il pourrait avoir atteint son plafond — sans même savoir sur quel laps de temps sa moyenne sera calculée — devrait, selon l’Etat belge, violer son obligation légale de délivrer l’ASD…

Télécharger : Réponse Etat belge.pdf