QUESTION :

Peut-on attester le code 246610-2466621 à l’occasion d’une intervention pour myopie importante invalidante où la seule solution technique est la mise en place d’un implant intra-oculaire rétro-irien?

REPONSE :

La réponse doit malheureusement être négative : en effet, depuis 2007, une règle d’application l’interdit expressément :

246610  246621  Implantation ou réimplantation d’une lentille intraoculaire dans un temps autre que l’extraction du cristallin N 350

« A.R. 6.3.2007 » (en vigueur 1.5.2007)
« La prestation 246610-246621 ne peut pas être attestée pour la chirurgie réfractive. »

(Belga) Au 1er janvier 2013, la Belgique comptait 11,162 millions d’habitants, contre 11,095 millions un an plus tôt. La population belge a donc augmenté de 66.800 unités en un an, selon les chiffres publiés mercredi par Eurostat. Par ailleurs, dans l’ensemble de l’Union européenne, en ce compris la Croatie, le nombre d’habitants s’élevait, au 1er janvier dernier, à 505,73 millions, contre 504,63 millions l’année précédente.

La hausse constatée en Belgique résulte principalement de l’immigration, le flux net d’immigrants s’élevant, en 2012, à 47.800 personnes, détaille Eurostat. Parallèlement, 109.100 personnes sont décédées tandis que 128.100 bébés ont vu le jour, ce qui signe là aussi un solde positif. En octobre dernier, le SPF Economie avait comptabilisé 11,100 millions d’habitants en Belgique. Ce chiffre ne tenait pas compte, contrairement à celui d’Eurostat, des demandes d’asile en cours. Enfin, au sein de l’UE 17, les plus fortes progressions de population ont été enregistrées au Luxembourg (+2,3 pc), à Malte (+0,91 pc), en Suède (+0,77 pc), en Grande-Bretagne (+0,62 pc) et en Belgique (+0,60 pc).

QUESTION :

Un code de premier Holter m’a été refusé en tiers-payant au motif que le patient avait déjà subi cet examen dans l’année [mobile].

Je justifie des 2èmes Holters depuis plus de 20 ans, mais encore faut-il savoir que le patient a eu un Holter les 12 derniers mois, surtout si le patient vous jure que non !

Il n’est pas possible de téléphoner à la mutuelle à chaque Holter qu’on place, afin de vérifier si le patient a eu un Holter les 12 derniers mois ailleurs, c’est tout simplement infaisable.

Qu’en pensez-vous ?

REPONSE :

Il faut d’abord relever que la question de la périodicité et du tiers-payant donne la mesure de la fidélité et de la sincérité du patient.

Comme nous l’avons vu à l’occasion des échographies obstétricales, même les médecins — pourtant fins connaisseurs de la nature humaine — tombent de haut lorsqu’ils sont confrontés à l’évidence du mensonge de leurs patients : c’est parfois la fin des illusions !

Ce qui est grave en l’occurrence, c’est que le mensonge a été commis dans un cadre duquel il doit en principe être exclu, à savoir la relation soignant-soigné, et qu’il vise à obtenir un avantage financier (ne pas devoir payer un acte médical).

Deuxième considération : il ne faut pas tarder à introduire en tiers-payant, car le critère est la date d’introduction* et non la date de délivrance ni la date des soins.

Autrement dit, un cardiologue introduisant en juin 2013 une ASD portant sur un Holter placé en janvier de la même année se verra refuser le remboursement si son confrère a délivré une ASD identique en mai et que celle-ci est parvenue à la mutuelle rapidement, soit via le patient (cas du comptant), soit via le tiers-payant.

C’est d’ailleurs pour cette raison que les mutuelles ne fournissent jamais de confirmation écrite relative au respect de la périodicité : il suffirait en effet que le patient se présente à un guichet de sa mutuelle avec une telle ASD quelques minutes plus tard, pour rendre cette information caduque.

Troisième considération : dans le régime du tiers-payant, c’est le dispensateur qui est pénalisé, dans celui du comptant, c’est à première vue le patient.

Mais est-ce bien le cas ?

Bien qu’à notre connaissance aucun litige de cette nature n’ait jamais été porté devant une quelconque juridiction, le patient ayant réglé lui-même (cas du comptant) la totalité de l’honoraire relatif à l’acte non remboursable par l’INAMI pourrait se retourner contre le médecin qui a délivré une ASD non conforme à la Nomenclature.

En effet, la Nomenclature s’applique indépendamment de toute notion de bonne foi**: dès lors qu’un Holter a déjà été placé dans les douze mois précédent celui qui nous occupe, le code 476210 – 476221 ne peut être utilisé !

Nous sommes ici dans une des plus grandes carences de la loi ASSI…

RAPPEL DE LA NOMENCLATURE :

Monitoring de Holter.

« A.R. 22.7.1988 » (en vigueur 1.8.1988) + « A.R. 10.7.1996 » (en vigueur 1.9.1996) +
« A.R. 8.12.2000 » (en vigueur 1.3.2001) + « A.R. 22.8.2002 » (en vigueur 1.9.2002)

476210   476221  Monitoring de Holter : Enregistrement électrocardiographique continu pendant 24 heures au moins, au moyen d’un appareil portable à bande magnétique ou à mémoire interne, y compris la consultation lors de la pose et de l’enlèvement de l’appareil, avec protocole et possibilité de reproduire les tracés complets K 64

« A.R. 10.7.1996 » (en vigueur 1.9.1996) + « A.R. 8.12.2000 » (en vigueur 1.3.2001) +
« A.R. 22.8.2002 » (en vigueur 1.9.2002)

476232   476243  Répétition dans le délai d’un an de la prestation n° 476210 – 476221 K 48

L’intervention de l’assurance n’est due pour la prestation n° 476232 – 476243 qu’après autorisation du médecin-conseil.

Le prestataire transmettra au médecin-conseil une demande motivée justifiant la répétition de l’examen.
____________________
* ou plus exactement la date d’enregistrement.
** L’élément moral (l’intention) n’intervient jamais : l’infraction est dite « non-intentionnelle ».

Communiqué de presse « Risc Group » du 31/10/2013

Les procédures de conciliation ouvertes voici plus de 12 mois n’ont pas permis de finaliser un accord avec l’ensemble des créanciers des quatre entités, STS-Group, RISC-Group, DEAL IT et RISC IT Solutions, rendant de facto le montant des passifs exigibles supérieur aux actifs réalisables et disponibles à court terme.

Le Tribunal de Commerce de Nanterre vient d’ouvrir, jeudi 24 octobre 2013, pour ces quatre entités, une procédure de redressement judiciaire assortie d’une période d’observation de 6 mois portant au 1^er octobre 2013 la date de cessation des paiements.

Les sociétés STS-Group, RISC-Group, DEAL IT et RISC IT Solutions précisent à l’attention de salariés, fournisseurs, clients et autres partenaires économiques que l’activité se poursuit dans ce nouveau cadre juridique. La période d’observation sera mise à profit pour entamer des discussions avec des investisseurs en vue d’assurer la pérennité des opérations.

Le Groupe informera le marché de toutes avancées significatives, un premier point d’étape devant être effectué avec le Tribunal de Commerce le 19 décembre prochain. Dans ce contexte, la cotation des titres STS-Group et RISC-Group reste suspendue.

(Belga) Les admissions en hôpital de jour ont augmenté de près de 60% en 10 ans, une évolution positive car la situation suscite moins de stress chez le patient, constatent les responsables de la Mutualité chrétienne (MC). Ces derniers ont cependant estimé jeudi que la facture en hôpital de jour peut encore baisser, notamment en limitant ou en interdisant les suppléments d’honoraires pour les chambres communes ou à deux lits.

« Les actions et les politiques menées ces dernières années en faveur d’une facture d’hospitalisation abordable portent leurs fruits, mais nous observons encore de grandes différences entre les hôpitaux et la facture reste souvent une surprise pour le patient », souligne Jean Hermesse, secrétaire général de la Mutualité chrétienne. Depuis le 1er janvier 2013, les suppléments d’honoraires sont légalement interdits en chambre commune en hospitalisation classique. La Mutualité chrétienne plaide pour l’élargissement de cette interdiction à l’hospitalisation de jour. Quatorze hôpitaux sur les 110 hôpitaux généraux du pays réclament encore des suppléments d’honoraires. Pour les chambres individuelles, la Mutualité plaide pour une limitation des suppléments d’honoraires à 100% de l’honoraire officiel, tant pour les admissions avec nuitée que pour celles de jour. Six pour cent des patients optent pour une chambre individuelle lors d’une hospitalisation de jour. La facture grimpe alors à 627 euros en moyenne, contre 119 euros pour une chambre double, et les suppléments d’honoraires représentent les 4/5e de ce montant, selon la Mutualité chrétienne qui a analysé deux millions de factures de ses membres afin d’établir son neuvième baromètre hospitalier.