QUESTION :

Cher Confrère,

Suite à un litige concernant un supplément d’honoraire pour une consultation, je sollicite votre arbitrage.

Un médecin conventionné ou partiellement conventionné à l’obligation d’afficher dans sa salle d’attente son statut ; il reçoit à cet effet un papier de l’INAMI.

Concernant le médecin non-conventionné je ne trouve aucun texte OFFICIEL faisant état d’une obligation d’affichage du statut (les mutuelles et Test-Achat l’affirment cependant).

Merci de m’éclairer et de me donner les références éventuelles.

Bien cordialement.

REPONSE :

Je pense que vous avez raison et qu’aucun texte n’impose à un médecin non conventionné d’afficher tel ou tel panneau dans son cabinet afin d’annoncer son statut au regard de la convention.

En d’autres termes, le non conventionnement est en quelque sorte présumé.

L’existence de sites web de mutuelles — et à présent de l’INAMI lui-même* — permettant de connaître le statut du médecin le montre bien.

En revanche, lorsque le dispensateur recourt au régime du tiers-payant, il doit, pour les actes concernés, respecter l’honoraire de la convention.

A noter qu’il existe deux cas de figure permettant à un médecin d’excéder ledit honoraire :

a) exigence particulière ;

b) revenus dépassant un certain niveau** (voir ci-dessous) ;

Accord national médico-mutualiste 2013-2014

8.3.3. Exigences particulières du bénéficiaire

Pour l’application du présent accord pour les médecins spécialistes, les exigences particulières du bénéficiaire sont strictement définies comme suit :

8.3.3.1. le séjour hospitalier en chambre particulière demandé par ou pour le bénéficiaire pour des raisons de convenances personnelles ;

8.3.3.2. les appels à domicile, sauf s’il s’agit de consultations demandées par le médecin traitant ;

8.3.3.3. les prestations aux patients ambulants réalisées à la demande expresse du patient après 21h ou les samedis, dimanches et jours fériés. Ces consultations ne constituent toutefois pas une exigence particulière si elles s’inscrivent dans le cadre du service de garde organisé et si le médecin spécialiste, pour des raisons personnelles, assure des consultations accessibles au public, reçoit sur rendez-vous ou effectue des visites à ces heures et ces jours.

Il est entendu cependant que le malade en traitement, invité à se représenter au cabinet du médecin, ne tombe pas sous l’application de l’exigence particulière.

Conformément à l’article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, le médecin doit informer le patient au préalable des conséquences financières de l’exigence particulière posée par ce dernier.

8.4. Les taux d’honoraires et d’indemnités de déplacement prévus par le présent accord sont appliqués à tous les bénéficiaires de l’assurance soins de santé, y compris les bénéficiaires qui ont droit au régime préférentiel tels que visés dans la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, à l’exception des bénéficiaires membres d’un ménage dont les revenus annuels imposables dépassent :

soit 66.708,97 euros par ménage, augmentés de 2.222,83 euros par personne à charge, lorsqu’il n’y a qu’un seul titulaire;

soit 44.472,16 euros par titulaire, augmentés 2.222,83 euros par personne à charge, lorsqu’il y a plusieurs titulaires.

8.5. Les contestations concernant le point 8 feront l’objet d’un arbitrage par un collège paritaire composé par la CNMM et présidé par un fonctionnaire de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité.
__________________
* Loi du 7 février 2014 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé, M.B. 25.02.2014
** Curieusement, les dentistes ne bénéficient pas de cette latitude… on se demande d’ailleurs comment le dispensateur pourrait connaître les revenus de son patient… exprimés à la deuxième décimale !

QUESTION :

Cher Docteur,

Je me permets de vous contacter pour solliciter votre avis concernant la conservation des radiographies intrabuccales au cabinet dentaire.

Nous avons un dentiste qui a arrêté sa collaboration (unilatéralement, du jour au lendemain) chez nous, en emportant avec lui les clichés argentiques intrabuccaux réalisés pendant ses quatre années de collaboration.

Normalement les radiographies font partie du dossier médical à conserver au cabinet (pratique de groupe) et éventuellement une copie est fournie au patient (sur sa demande) lorsqu’il souhait de changer de dentiste/cabinet.

Le dentiste en question refuse de les restituer : pour moi, c’est du vol. Est-ce exact ?

Merci d’avance

REPONSE :

Une grande partie de cette question a déjà été traitée dans notre News du 14 juillet 2008 intitulée Où conserver les documents médicaux en cas de cession de cabinet ?

La question du lieu de la conservation des documents médicaux – et donc de la personne qui en a la garde – a une incidence très nette sur le déroulement d’une enquête menée par le SECM.

Un dentiste vend son cabinet : doit-il emporter avec lui les fiches dentaires des patients (que le nouveau dentiste voudra consulter pour traiter ceux qui continueront à se présenter au cabinet) ou doit-il laisser ses archives sur place ?

Dans cette seconde hypothèse, c’est au dentiste cessionnaire que le SECM devra réclamer la mise à disposition des documents concernant la pratique de l’ancien occupant des lieux !

Cette question a reçu un commencement de réponse avec… la question posée en septembre 2007 au CTM :

L’article 1er § 12 de la NPS dispose que la prescription et le protocole doivent être conservés pendant deux ans « par le radiologue ».

Dans le cas d’une institution (p.ex. une policlinique ou une pratique de groupe) au sein de laquelle un radiologue est actif, que convient-il d’entendre par les mots « par le radiologue » ?

Les documents susvisés peuvent-ils être conservés au siège de l’institution où le patient a fait l’objet de l’examen par le radiologue, ou doivent-ils être archivés au domicile privé du radiologue?

En effet, du point de vue de l’efficacité et de la continuité des soins, la conservation de ces documents au domicile du radiologue plutôt que sur le lieu de sa pratique médicale pose problème.

Réponse du CTM en sa séance du 13 décembre 2007 :

La prescription et un double du protocole doivent être conservés dans l’institution où la prestation a été effectuée.

Le terme « institution » désignant indifféremment l’hôpital, la polyclinique ou même le simple cabinet du dispensateur (article 1er de la NPS), on peut, par analogie, dire que le dentiste cédant doit laisser ses archives sur place, sous la garde de son successeur.

Il n’en irait évidemment pas de même si le dentiste fermait purement et simplement son cabinet, sans le confier à aucun repreneur !

Cela étant, que convient-il de faire dans le cas d’espèce que vous décrivez ?

Dans la mesure où le dentiste belge n’est pas (encore) inscrit à un quelconque Ordre professionnel, il y a trois solutions : l’INAMI, la Commission médicale provinciale (CMP) et… la police.

Ces trois solutions ne s’excluent pas mutuellement et le but recherché n’est pas tant de récupérer les données subtilisées que de se « couvrir ».

Se couvrir vis-à-vis de l’INAMI n’est que partiellement logique, car c’est le dispensateur lui-même qui sera éventuellement poursuivi et non le cabinet ; il faut cependant garder à l’esprit l’article 164 de la loi ASSI (solidarité en cas d’application du tiers-payant avec perception par le centre dentaire via ASD mod. F).

Dans le cas présent, la plainte auprès de la police sert plus à enregistrer un fait avec une date certaine qu’à quoi que ce soit d’autre. Mais cela a son poids…

En revanche, la CMP dispose de plus de pouvoirs à l’encontre d’un dentiste, et sa saisine permet sans doute de bien se couvrir vis-vis des patients (responsabilité civile, droits du patient).

Nous éviterions donc d’alerter l’INAMI, lequel n’est pas réellement compétent et pourrait en revanche déclencher une enquête réalité-conformité…

Il est à noter que le problème ne se pose pratiquement plus en cas d’utilisation d’appareils digitaux !

Il faut aussi se demander pourquoi le dentiste concerné a agi de la sorte : prépare-t-il un détournement de clientèle ou veut-il se prémunir contre une enquête du SECM qu’il pense imminente ? s’agit-il d’une mesure de rétorsion ?

Télécharger : Décision CTM.pdf

QUESTION :

Bonjour Dr Bourguignon,

Peut-on cumuler les codes 102616 (consultation) et 473174 (coloscopie totale) le même jour?

Bien à vous.

REPONSE :

A moins que la consultation ne se confonde avec la préparation de la coloscopie, rien ne s’y oppose.

C’est essentiellement en dentisterie qu’une telle interdiction existe : le dentiste ne peut en effet porter en compte une consultation classique (acte au demeurant peu fréquent en dentisterie…) qu’en combinaison avec un autre acte de diagnostic (radiographie, détermination de l’index DPSI).

Une circulaire de l’INAMI a même précisé que la consultation du dentiste ne pouvait être cumulée avec un acte gratuit ou non remboursé !

La ratio legis de cette interdiction réside d’une part dans la sphère très restreinte des soins dentaires et d’autre part dans l’existence de nombreux actes dentaires non remboursés* (prothèses fixes, implants, etc.).

Cela étant, certains acte médicaux, comme le monitoring de Holter, comprennent la consultation :

476210 476221  Monitoring de Holter : Enregistrement électrocardiographique continu pendant 24 heures au moins, au moyen d’un appareil portable à bande magnétique ou à mémoire interne, y compris la consultation lors de la pose et de l’enlèvement de l’appareil, avec protocole et possibilité de reproduire les tracés complets K 64
___________________
* L’acte non remboursé deviendrait ainsi — par le truchement du remboursement de la consultation — un acte partiellement remboursé…

QUESTION :

Je reviens vers vous pour une question de code chirurgical et de prestations esthétiques en supplément.

J’ai opéré un patient pour obstruction nasale sur déformation de cloison et déviation de pyramide nasale.

Le patient avait le souhait esthétique de voir réaligner bien droit son nez lors de cette intervention chirurgicale.

Bien souvent une levée de l’obstruction nasale peut se faire par correction de la cloison, mais le patient profite souvent de ce geste chirurgical pour avancer ses demandes esthétiques.

Evidemment ces interventions sont différentes, l’une prend 30 à 45 min et l’autre, esthétique, prend de 2h à 2h30.

Je facture le code de septorhinoplastie ouverte 258683 K300 remboursé par l’AMI et je demande, ceci est bien discuté avec le patient en pré-opératoire, un supplément esthétique (ici 900 euros) dont les 2/3 vont au chirurgien et 1/3 à l’anesthésiste.

Le service facturation m’avise qu’il a reçu un courrier de la mutualité chrétienne qui conteste ce supplément esthétique (qu’elle n’a pas à rembourser d’ailleurs).

Je vous adresse en pièce jointe ce courrier. Qu’en pensez-vous ?

Peut-on attester un supplément esthétique avec le code 258683 K300 (car ce code ne rembourse que la chirurgie à visée fonctionnelle confirmée par rhinométrie acoustique me semble-t-il) ?

Si non, faut-il dans ce cas mettre un code de septoplastie et ensuite un supplément esthétique ?

Merci de me faire part de votre expertise car le courrier de la mutuelle chrétienne est assez “virulent” et une collègue plasticienne a reçu le même courrier, concernant une chirurgie de réduction mammaire avec liposuccion demandée par la patiente, par la même mutuelle qui semble faire la chasse aux médecins…

Lettre de la mutualité :

Facturation de chirurgie esthétique.

Madame, Monsieur,

Nous constatons que sur la facture n°… de notre membre X vous facturez des « prestations de chirurgie esthétique ».

Après analyse du protocole opératoire par nos médecins conseil, nous ne pouvons marquer notre accord sur les suppléments demandés.

En effet, la prestation effectuée est liée à la chirurgie elle-même, et se trouve dans le même champ opératoire. Par conséquent la prestation doit être comprise dans l’indemnité prévue par l’AMI.

Il est bon de rappeler que c’est l’entièreté de l’intervention, y compris ses effets esthétiques, qui sont couverts par la nomenclature. Ainsi que le mentionne très justement le tribunal de première instance de Turnhout dans une affaire concernant une « Plastie de réduction d’un  sein pour hypertrophie mammaire entraînant une gêne fonctionnelle » où il n’y avait pas d’autre intervention esthétique : « il n’y a pas de base pour justifier comme honoraire non prévu à la nomenclature un composant esthétique distinct parce que le composant esthétique est déjà intégralement remboursé par l’honoraire prévu à la nomenclature. » (1)

Ce n’est pas là, le seul cas décrit par la jurisprudence en la matière, d’autres  tribunaux ont également rendu des avis similaires.

Dès lors, nous ne pouvons que conseiller à notre membre de ne pas s’acquitter du solde qui lui est réclamé. Nous assurerons  le cas échéant la défense en justice de Monsieur X .

D’après nos informations, le solde de la facture n’est pas encore acquitté, veuillez nous faire parvenir une note de crédit de 900 €.
Dans l’attente  de celle-ci, pouvez-vous bloquer la procédure de recouvrement ?

Nous vous remercions de bien vouloir nous fixer, par écrit, quant à votre position.

(1) Traduction française libre. Civ. Turnhout 6° Ch. 26/04/2011.

REPONSE :

Dans sa lettre, la mutualité invoque la règle des champs opératoires.

L’article 15 § 3 de la Nomenclature stipule en effet :

§ 3. En cas d’interventions chirurgicales multiples exécutées dans un même champ au cours d’une même séance opératoire, seule l’intervention principale est honorée.

Pour toutes les prestations chirurgicales — y compris les plâtres et les actes de la nomenclature de stomatologie accessibles aux dentistes — la règle des champs opératoires est d’application, et vous devez impérativement l’indiquer sur l’ASD via les signes /2 ou 50%.

Cette règle veut en effet que, par séance opératoire, on ne puisse attester à 100% qu’une seule prestation (en principe la plus lourde), et que les autres :

a) ne sont remboursées qu’à 50% si elles se situent dans des champs opératoires distincts ;

b) ne peuvent pas être portées en compte si elles ont lieu dans le même champ.

Le fait que la mutuelle accepte de rembourser le montant plein ne constitue pas un motif d’excuse vis-à-vis du SECM.

En stomatologie, le champ opératoire est défini comme étant le quadrant, sauf disposition contraire dans le libellé de l’acte (p.ex., pour le curetage d’ostéite alvéolaire, le champ opératoire est l’ensemble des deux maxillaires : dans ce cas particulier, il n’est pas possible d’attester un second curetage à 50% !).

En pratique, on attestera : A + B/2 + C/2.

La question qui se pose dans le cas d’espèce est de savoir si la règle des champs opératoires s’applique également à des interventions non remboursées par l’INAMI.

Cette question suppose toutefois :

a) que l’acte non remboursé parce qu’à visée esthétique constitue réellement un acte chirurgical distinct ;

b) que le patient ait expressément demandé la réalisation de cet acte distinct et ait accepté l’honoraire proposé à cet effet* ;

Il faut aussi noter que si le médecin se trouve dans les conditions où l’honoraire de la convention ne s’applique pas — ce qui ne semble pas être le cas ici —, la valeur de l’acte à visée esthétique peut plus simplement être présentée comme « supplément d’honoraires » sous réserve des règles déontologiques.

L’acte considéré est décrit comme suit dans la Nomenclature des prestations de Santé (NPS) :

258672 258683   Procédure de rhinoseptoplastie externe avec une correction complète de la cloison nasale, de la pyramide nasale et de la valve du nez sous condition d’un résultat pathologique d’une rhinométrie acoustique K 300

L’étude de la littérature médicale permet de penser que cette intervention comporte intrinsèquement une composante esthétique.

Cependant, si tel n’avait pas été le cas, la règle des champs opératoires aurait-elle été d’application ?

Nous ne le pensons pas, dans la mesure où l’ensemble des textes — comme la Nomenclature — trouvant leur base dans la loi ASSI sont d’ordre public et donc d’interprétation stricte.

Il n’est donc pas possible de raisonner par analogie et de considérer que la règle des champs opératoires de l’art. 15 § 3 de la NPS s’appliquerait à deux interventions à visée esthétique réalisées dans le même champ, puisque la matière est régie par le contrat formé entre le chirurgien et son patient (et non par la loi ASSI, puisqu’il n’y a par définition aucune intervention de l’assurance maladie-invalidité).

Le même raisonnement vaudrait également dans les cas « mixtes », à savoir un acte remboursé par l’INAMI et l’autre à visée esthétique, tous deux réalisés dans le même champ opératoire…

Nous vous recommandons par conséquent dans ce cas précis de réserver une suite favorable à la demande de la mutuelle dans la mesure où le patient ne semble pas avoir été hospitalisé en chambre privée…
__________________________
* En 2014 le médecin ne taxe en effet plus unilatéralement ses honoraires, comme dans le temps…