QUESTION :

Je suis gastro-entérologue et mon cohabitant légal est anesthésiste ; nous sommes associés au sein d’une société civile et utilisons des ASD mod. C, mais c’est moi qui m’occupe de l’administration.

Je réalise des endoscopies digestives sous anesthésie générale en dehors de tout milieu hospitalier ; je précise que mon assureur est au courant de cette pratique.

Lorsque je réalise au cours de la même séance une gastroscopie et une coloscopie totale, mon cohabitant porte en compte pour l’anesthésie générale le cumul de codes suivant :

– pour la gastroscopie 473056 K96 : 201073 K45 à 100%

– pour la coloscopie 473174 K125 : 200211 K72 à 100%

En ce qui me concerne, je n’ai jamais renseigné de N° d’hôpital sur mes attestations reprenant la coloscopie K125 et seules les mutualités chrétiennes ont exigé que je fasse apparaître cette donnée, mais j’ai réussi à les faire changer d’avis.

Nous n’avons plus rien introduit en tiers-payant* depuis cinq mois, car nous ne sommes pas certains d’être dans la légalité…

Quelle est exactement notre situation ?

REPONSE :

Il convient pour commencer de rappeler que la Nomenclature est d’interprétation stricte.

a) Tout d’abord, l’article 12 §3, 5° de la Nomenclature (Anesthésiologie) interdit de manière absolue de porter en compte une anesthésie générale réalisée en dehors d’un milieu hospitalier :

5° Les honoraires pour les anesthésies générales ne sont dus que si ces anesthésies ont été effectuées en milieu hospitalier.

Le patient ne doit donc pas être hospitalisé**, mais l’anesthésie doit se dérouler dans les murs d’une institution de soins possédant un N° INAMI d’hôpital : aucune exception n’est admise.

Ce numéro d’hôpital doit évidemment figurer sur l’attestation ; il est à cet égard extraordinaire que des organismes assureurs aient accepté de rembourser les prestations non conformes de votre cohabitant-anesthésiste…

b) De même, l’article 15, § 2 de la Nomenclature (Chirurgie), reproduit ci-dessous, interdit — à l’exception des prestations de l’art. 14 h)*** — de porter en compte les interventions d’une valeur relative supérieure à K120 ou N200 si celles-ci n’ont pas été réalisées en milieu hospitalier aigü :

“A.R. 31.8.1998″ (en vigueur 1.11.1998)
“§ 2. Sauf en cas de force majeure, les interventions d’une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I 200 doivent être effectuées dans une institution hospitalière agréée par l’autorité compétente et qui comprend au moins un service C ou D.”

“A.R. 12.8.2008″ (en vigueur 1.10.2008)
“Par force majeure, il faut comprendre : l’apparition, chez le patient, d’un état pathologique exceptionnel, imprévisible et inévitable, indépendant de la volonté du prestataire de soins.”

A nouveau, ce numéro d’hôpital aigü doit figurer sur l’attestation.

Cependant, la coloscopie totale K125 n’étant pas un acte à caractère chirurgical, vous pouvez la porter en compte dans les conditions que vous décrivez (voir règle interprétative ci-dessous).

c) En plus de cela, même s’il était possible (quod non) de porter en compte une anesthésie générale pour les deux prestations évoquées dans votre question et réalisées durant la même narcose, la manière d’attester de votre cohabitant-anesthésiste n’est pas du tout correcte (voir ci-dessous art. 12 §3, 6° point c****) et à nouveau il est extraordinaire que des OA aient accepté de rembourser un tel cumul de codes d’anesthésies générales à 100%, d’autant qu’en outre les prestations relatives doivent figurer sur l’ASD.

Conclusion : il vous est loisible de porter en compte les actes d’endoscopie digestive (en l’occurrence : gastroscopie et coloscopie), mais les anesthésies générales sont strictement réservées aux praticiens œuvrant en milieu hospitalier.

Votre cohabitant-anesthésiste risque par conséquent de devoir rembourser à l’INAMI la valeur de ses actes et de se voir infliger une amende administrative de l’ordre de 50 à 100% de l’indu (avec un maximum de 150%).

Sur le plan civil, nous déconseillons très vivement, sauf nécessité absolue, d’encore réaliser en 2015 des anesthésies générales — et même des sédations — en dehors d’un hôpital ; on peut même invoquer à cet égard l’art. 35 du Code de déontologie médicale*****.
___________________
* NOTE : ce médecin n’est pas membre de Securimed.
** Vous attestez donc le code NPS ambulant (avant-dernier chiffre impair).
*** A savoir la Nomenclature d’ophtalmologie :
“A.R. 16.2.2009″ (en vigueur 1.5.2009)
“Cette règle n’est pas d’application en cas de force majeure et pour les prestations reprises à l’article 14 h) de la nomenclature, pour autant que ces prestations en ambulatoire soient exécutées dans un environnement extra-muros qui répond aux normes architecturales d’une fonction d’hôpital chirurgical de jour, décrite aux articles 2 à 6 de l’arrêté royal du 25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction «hospitalisation chirurgicale de jour» pour être agréée, et que ces prestations sont réalisées sous anesthésie locale ou topique, n’exigeant pas de sédation du patient, ni de besoins en accueil ou surveillance infirmiers directs.”
**** 6° En cas de prestations multiples au cours d’une même séance, l’anesthésie correspondant à la prestation affectée du nombre coefficient le plus élevé est honorée à 100 p.c., les anesthésies correspondant aux prestations supplémentaires à 50 p.c. de leur valeur.
« A.R. 7.6.2007 » (en vigueur 1.7.2007)
« Cependant, Les anesthésies mentionnées dans les rubriques a), b) et c) pour les prestations supplémentaires ne peuvent pas être honorées : »
… … …

« A.R. 22.1.1991 » (en vigueur 1.1.1991)
« c) lorsque les prestations chirurgicales et/ou autres supplémentaires sont affectées d’un nombre coefficient inférieur à K 120 ou N 200 ou I 200. »
***** Voici deux décennies, l’opinion publique se montrait encore assez tolérante par rapport aux « accidents médicaux », souvent acceptés comme une quasi-fatalité ; mais Internet, les procès en responsabilité professionnelle et l’hospitalocentrisme à tout crin ont radicalement changé la donne!

Télécharger :

Nomenclature.pdf

Règle interprétative.pdf

(Belga) Les médecins généralistes, les hôpitaux et les pharmaciens sensibiliseront, à partir de cette semaine, leurs patients au consentement du partage électronique sécurisé de leurs données médicales, indiquent mardi l’Inami et le SPF Santé publique. Les mutualités se joignent à la campagne baptisée « Simplifiez-vous la santé! » et donneront les explications nécessaires à leurs affiliés.

Avec ce partage, qui respecte les règles de protection de la vie privée, les différents dispensateurs de soins consultés peuvent accéder à l' »historique » médical et poser un diagnostic plus rapide et éviter des examens redondants. Pour sensibiliser les patients, les médecins généralistes, les hôpitaux et les pharmaciens auront à disposition des dépliants expliquant le partage électronique au patient, mais aussi comment donner son consentement. Cette démarche est possible via le site www.patientconsent.be ou en se faisant aider par son dispensateur de soins ou sa mutualité.

Dans cette patrie du surréalisme qu’est devenue la petite Belgique, on trouve des dentistes — ou plus exactement des licenciés en sciences dentaires* — d’origine étrangère qui ont réussi à obtenir l’équivalence de leur diplôme, qui ont obtenu un numéro INAMI… mais auxquels la prise de clichés radiographiques est totalement interdite !

Conséquence : ils ne peuvent porter en compte à l’assurance maladie-invalidité aucune radiographie, ni a fortiori aucun acte requérant une radio de contrôle (traitement de racine, curetage d’ostéite).

Pourquoi ? Parce qu’ils n’apportent pas la preuve qu’ils ont réussi un examen de radioprotection dans leur pays d’origine ou qu’ils n’ont pas encore passé (et réussi**) l’examen organisé à cette fin par l’Agence Fédérale de Contrôle nucléaire (AFCN).

Ces malheureux « demi-dentistes » dépourvus de permis AFCN peuplent les cabinets sociaux et préparent avec ardeur l’examen « Radioprotection and Belgian legislation » : peut-être seront-ils intéressés de connaître les questions posées en anglais*** lors de la session de janvier 2015…

1. Name eight measures to apply to your work environment to protect against radiation.

2. Name five measures to protect children from radiation.

3. What are the principles of radioprotection ? Explain briefly.

4. What is the dose limit for a pregnant woman (multiple choice) ?

5. What is optimization (multiple choice) ?

6. Who needs lead protection (multiple choice) ?

7. What are the legislation protocols and material needed for radiation protection ? What are the individual and collective protection tools ?

8. An eight week pregnant woman suffered from massive accident that affected her facial structures. She is worried about the radiation consequences. What will you tell her and what will you do ? (Max 10 lines )

9. Should we use a thyroid collar for panoramic X-ray ? Why ?

10. Give the definition of effective dose. Arrange these X-ray machines from lowest to highest effective dose.
_________________
* C’est le titre belge équivalant à des titres étrangers parfois nettement plus ronflants, tels que « docteur en stomatologie » ou « docteur en chirurgie dentaire » : on comprend la déception des impétrants…
** A en juger par le taux de réussite, cet examen est loin d’être une simple formalité : la principale pierre d’achoppement est la partie « législation », spécifiquement belge !
*** Le candidat peut choisir de passer l’examen en français, néerlandais ou anglais.

Télécharger : Lettre AFCN.pdf

(Belga) Chaque année, près de 30.000 Bruxellois quittent la capitale. Une bonne partie des « déserteurs » font partie de la classe moyenne (avec des revenus situés entre 20.000 et 50.000 euros bruts annuels). Entre 2000 et 2011, celle-ci a baissé de 5,6% à Bruxelles, rapporte L’Echo samedi.

Bruxelles s’appauvrit. La proportion de faibles revenus est passée de 58,6% à 63,8%. Un phénomène qui impacte les finances communales et régionales. Selon les calculs du député FDF Emmanuel De Bock, cela représente un manque à gagner de 261 millions. La plus grosse perte de recettes est essuyée par les communes: 212 millions d’additionnels à l’impôt des personnes physiques et de précompte immobilier en moins. « La Flandre a déjà pris certaines mesures fiscales. Elle nous oblige à rentrer dans le jeu de la concurrence. Car si on continue comme ça, dans dix ans on devra demander un nouveau refinancement », avertit-il.

QUESTION :

J’ai lu votre article sur la transparence financière voulue par Mme De Block, mais je ne comprends pas comment les mutuelles pourraient prouver quoi que ce soit du fait que le reçu des nouvelles attestations aboutirait chez elles.

En effet, jusqu’à preuve du contraire, seul le patient sait ce qu’il a payé…

REPONSE :

Remarque préliminaire : le reçu ne concerne que les payements en espèces (« cash »), à l’exclusion des virements, chèques (en voie de disparition) et autre Bancontact ou carte de crédit, lesquels sont des moyens de payement scripturaux (laissant une trace au niveau de la banque).

Les revenus professionnels bruts du médecin, du dentiste ou de leur société sont tout simplement constitués par le total des sommes figurant sur tous les reçus (espèces) et sur tous les crédits sur le compte (scriptural).

Imaginons un patient — assuré ordinaire disposant de revenus confortables — nommé Jean Dupont…

Il se rend chez un médecin spécialiste non conventionné, le Dr Durand, lequel réalise plusieurs examens et lui demande 75 euros au comptant.

Jean règle en espèces* les 75 euros et le Dr Durand lui remet une attestation de soins pour la seule consultation, dont le reçu porte sur 50 euros ; cette attestation aboutit à la mutuelle.

Peu de temps après, Jean se connecte au site web de sa mutuelle et consulte sa fiche personnelle via un accès sécurisé (mot de passe ou eID).

Que voit-il ?

Régime du comptant :

Consultation MS :

Taux INAMI 44,70 euros

Remboursé 38,25 euros

Payé 50 euros (en espèces)

Régime du tiers-payant :

Actes techniques :

Taux INAMI 120,47 euros

Remboursé 110,12

Payé zéro

Jean se souvient qu’il a réglé 75 euros** au comptant (et non 50) : le Dr Durand a donc omis de rédiger un reçu correspondant aux actes techniques, facturés en tiers-payant***.

Jean le signale par voie électronique (via le site web de sa mutuelle) et cela déclenche une enquête de la part de l’OA, lequel est habilité à agir au nom de son affilié.

Il s’agit ni plus ni moins de la version « mécanisée » de l’opération réalisée par les mutualités chrétiennes voici quelques années.

Evidemment, beaucoup de patients ne vérifieront jamais… mais la menace existera désormais, alors qu’auparavant elle était virtuelle dans le régime du tiers-payant**** !

D’où la promesse de Maggie De Block : « Geen enkele cent zwartgeld meer in de gezonheidszorg ! », que l’on pourrait traduire par : « Je veux éradiquer l’argent noir dans les soins de santé ! »
_________________
* Le payement au comptant (immédiat) ne se confond pas avec le payement en espèces.
** Jean aurait pu protester auprès de son médecin, mais ça ne se fait pas !
*** En outre, même déconventionné, le Dr Durand aurait dû respecter le tarif INAMI pour les actes techniques, puisqu’il les a introduits via le régime du tiers-payant…
**** Une autre technique consiste à déterminer de tout petits tickets modérateurs, voire des TM nuls comme ceux des BIM en dentisterie, puisqu’il est illégal de demander des honoraires inférieurs au taux de remboursement par l’INAMI — auquel cas le patient gagnerait de l’argent (sic) à consulter médecins et dentistes !