Over een patiëntenselectie doorgevoerd door de DGEC…

De DGEC kan « statistische » technieken hanteren om te voorkomen dat zijn inspecteurs gedurende maanden speurwerk honderden patiënten hoeven te onderzoeken : het zou verloren moeite zijn om dit principe aan te vechten bij de administratieve rechtscolleges van het RIZIV.

Anderzijds, indien de DGEC op dergelijke technieken terugvalt, dient hij scrupuleus de methodologie ervan te respecteren.

Om « representatief » te zijn moet een steekproef onder meer :

– voldoende groot zijn (= voldoende patiënten bevatten) ;
– ad random geselecteerd zijn : het toeval (en niet de DGEC) moet de patiënten voor de steekproef – en dus van de studie – uitpikken.

En zelfs dan is de representativiteit van de steekproef enkel gewaarborgd mits het eerbiedigen van een foutmarge – « vertrouwensinterval » genoemd – dewelke meestal 5% bedraagt (een nog kleinere foutmarge zou een veel groter patiëntenaantal in de steekproef vereisen).

Anders gezegd, ook als de studie vanuit statistisch oogpunt correct wordt opgesteld, volstaat het om twintig ervan uit te voeren en voor één ervan diametraal tegenovergestelde resultaten te bekomen ten aanzien van de negentien andere !

Tijdens een hoorzitting die op 2 oktober 2009 plaatsvond hebben zowel de geneesheer-inspecteur als de jurist die de DGEC vertegenwoordigen toegegeven geen enkele vorming in statistiek genoten te hebben.

De geneesheer-directeur heeft tevens verklaard dat de geneesheer-inspecteur die het onderzoek gevoerd heeft geen enkele kennis had op dat vlak.

En dus, is het noodzakelijkerwijs in het nadeel van de verstrekker dat de DGEC zich gewaagd heeft in dit zeer complexe domein, meerbepaald de samenstelling van een « representatieve » steekproef (met miskenning van het betrouwbaarheidsinterval…).

De DGEC heeft niet minder dan… drie verschillende extrapolatiecoëfficienten berekend in zijn diverse PV Vaststelling en andere Synthesenota, allemaal tot op de vierde decimaal (sic), hetgeen natuurlijk een manier is om uiterst accuraat te lijken terwijl men in werkelijkheid van niets zeker is !

De selectie zoals doorgevoerd door de DGEC was dus volledig gebiased vermits er op medisch vlak enkel de « zwaarste » gevallen in vervat waren, meerbepaald patiënten die talrijke verstrekkingen genoten hebben gezien de staat van hun gebit.

De DGEC geeft zelf toe in zijn Synthesenota dat hij a priori kinderen en oudere patiënten uit zijn selectie geweerd heeft, en vooral weerhouden… : « [que] les assurés pour lesquels ont été remboursées un nombre substantiel de prestations d’obturations et de restaurations » !

Daarenboven werd een patiënte die oorspronkelijk wel deel uitmaakte van de selectie… eruit verwijderd met het motief dat de geattesteerde prothese wel degelijk gerealiseerd en conform was (sic), met dien gevolge dat dit resulteerde in het bizarre aantal van 29 (30 minus 1) patiënten opgenomen in de studie !

Over het toeval gesproken dat voor de selectie van de gevallen instaat !

Dit fundamenteel argument werd door de verstrekker geformuleerd voor de Kamer van eerste aanleg (KEA).

De KEA schrijft in haar beslissing van 12 november 2009 (pagina 7) : De même, le fait que les patients aient été sélectionnés pour partie sur la base d’un grand nombre d’obturations réalisées n’apparaît pas biaiser la projection à l’ensemble de la patientèle de monsieur A. La Chambre relève du reste que la proportion de prestations non effectuées est globalement très comparable, au sein des 30 patients entendus, chez ceux qui ont reçu peu de soins et chez ceux qui en ont eu davantage. Ces constats permettent également d’écarter la demande de désignation d’un expert statisticien faite par monsieur A.

De KEA erkent dus zelf dat de selectie gebiased werd door de invoeging van « zware » gevallen, maar vervolgens vergelijkt ze deze « zware » gevallen onderling om te beslissen dat de « zware » gevallen representatief zijn voor de « lichte » gevallen !

De KEA toont aldus – net als de DGEC – haar onkunde inzake de statistische methodologie : het is natuurlijk niet omdat binnen een steekproef van 29 patiënten, 18 gevallen bijvoorbeeld 13 verstrekkingen en 11 gevallen 8 verstrekkingen vertonen, dat het geheel van het cliënteel van de verstrekker uit patiënten met 13 of 8 verstrekkingen bestaat !

Elk enigszins omvangrijk cliënteel – a fortiori als het gaat om achtergestelde patiënten – bevat noodzakelijkerwijs zwaardere gevallen dan het gemiddelde : aldus zal men over een welbepaalde periode altijd een vijftig- of zestigtal « zware » gevallen kunnen identificeren in een pool van 1.500 à 2.000 aktieve patiënten.

Het gaat om patiënten die door verwaarlozing cariëshaarden en andere mondpathologieën hebben geaccumuleerd, of die lijden aan bepaalde specifieke pathologieën : bruxisme, onbehandelde diabetes, traumatisme, gulzige verkoopster van snoepgoed, enz.

Indien men de zaken bekijkt vanuit het standpunt van de DGEC – en dat is de reden waarom de door hem gehandhaafde selectie zoveel « zware » gevallen bevat – is het duidelijk dat de mogelijkheid of de kans op fraude (of vergetelheid van een verstrekking tussen zo vele andere) des te groter wordt als de verstrekkingen talrijk en/of duur zijn.

Aldus heeft de DGEC vrijwillig volgende patiënten uit zijn selectie geweerd :

– kinderen, omdat deze minder vaak dramatische mondpathologieën vertonen ;
– oudere patiënten, die vaak prothesedragers zijn ;
– patiënten van middelbare leeftijd met prothesen ;
– patiënten die kleine ingrepen hebben ondergaan : vullingen van 1,2 of 3 vlakken (de « lichte » gevallen)
– patiënten die enkel geraadpleegd en een of enkele radiografieën hebben laten nemen ;

Al deze uitgesloten gevallen uit de studie vertegenwoordigden nochtans om en bij de 90% van het geheel van het cliënteel van de zorgverstrekker !

Hoe kan men, uitgaande van een zo weinig representatieve steekproef, – vermits resulterend uit een arbitraire en voor de zorgverstrekker ongunstige selectie – deze karakteristieken extrapoleren op het geheel van zijn profiel* ?

Zelfs de KEA heeft erkend dat een dergelijke steekproef niet geprojecteerd mocht worden op het geheel van het zakencijfer van verzoeker (zie pagina 7, punt 12 van de beslissing van de KEA) :

Anderzijds erkent de Kamer dat de toepassing van het percentage niet gerealiseerde verstrekkingen op het geheel van het zakencijfer van meneer A, inbegrepen op radicaal andere verstrekkingen dan vullingen en die het mikpunt van controle uitmaakten (radiografieën, raadplegingen, enz.), bekritiseerbaar is.

De KEA was op de goede weg maar heeft haar redenering spijtig genoeg niet doorgetrokken…

Deze methodologische bias invalideert natuurlijk op onherroepelijke wijze de representativiteit van de selectie en, bijgevolg, de extrapolatiecoëfficiënt.

Een andere vraag die zich stelt is of de DGEC verjaarde gevallen mocht opnemen in zijn steekproef.

De KEA begaat volgens ons een juridische redeneringsfout op pagina 7 van haar beslissing, als ze toegeeft dat verjaarde verstrekkingen vervat zijn in het steekproef met als doel de extrapolatiecoëfficiënt te berekenen.

Inderdaad, zoals de verstrekker het tijdens de hoorzitting van 1 oktober 2009 heeft uitgedrukt, zijn de processen-verbaal van vaststelling opgesteld door inspecteurs van het RIZIV bewijskrachtig behoudens tegenbewijs (art. 169 GVU wet).

Echter, de verstrekker kan moeilijk het tegenbewijs aanvoeren van een feit dat hem niet verweten wordt als gevolg van het verstrijken van de tweejarige verjaringstermijn !

Verjaarde gevallen opnemen in een zogezegd « representatieve » selectie komt erop neer verzoeker te verplichten het tegenbewijs te leveren met betrekking tot een verjaard feit !

In feite had de DGEC de patiënten moeten verhoren binnen de wettelijke termijn van twee jaar (art. 142 §2 van de GVU wet).

Verjaarde gevallen projekteren op een niet verjaard zakencijfer komt er regelrecht op neer de verjaring te omzeilen.

Over dit onderwerp leze men tevens het News van 4 november 2008 : Wanneer de DGEC medische controle en klinische studie door elkaar haalt…
_____________
* De hogere tandpijn-drempel in combinatie met een achtergestelde, zelfs primitieve achtergrond, verklaart ook dat de meest dramatische gevallen (veelvuldige cariës en geabcedeerde tanden) bij kinderen zich niet in de tandheelkundige praktijk van een « gemiddelde » tandarts manifesteren, tenzij voor een punctuele verzorging of om doorverwezen te worden naar een dienst voor narcodontie vermits ambulant on(be)handelbaar !
** Dit komt erop neer om de grote Belgische criminelen, de DUTROUX,  FOURNIRETS en andere Geneviève LHERMITTES te vragen hoeveel personen ze hebben omgebracht, het gemiddelde te berekenen… vervolgens dat cijfer te projecteren op het geheel van de Belgische bevolking : zo komt men tot een groter aantal moorden dan België inwoners telt !