Bestaat de NGV code 301976 eigenlijk wel ?

De tariferingskaarten die de CECODI uitgeeft stellen de code 301976 voor als een normale NGV code, attesteerbaar door tandartsen :

Bedrag van de tussenkomst van de verzekering voor de rechthebbenden die, tijdens het vorig kalenderjaar, geen beroep deden op tandheelkundige verzorging (302153/164 tot 302234/245)

Toch is dit fout : deze code is geen verstrekkingscode maar een tariferingscode.

Hij is niet bestemd om gebruikt te worden door de zorgverstrekkers, maar enkel door de verzekeringsinstellingen, in hun communicatie met het RIZIV : het gaat om een administratieve code, een zogeheten « pseude-code ».

Al bij al, hoe kan een tandarts met zekerheid weten dat zijn patiënt niet van de minste verzorging* genoten heeft in het afgelopen kalenderjaar ? Misschien gaat deze patiënt ook bij andere tandartsen op raadpleging !

Deze code 301976 zou dus niet op de tariferingskaarten moeten voorkomen : hij laat enkel aan de VI toe om terugbetaling aan 50% (L5 in plaats van de L10 per kwadrant) te verantwoorden, en men vindt hem inderdaad terug op de controleborderellen** van de ziekenfondsen.

Met andere woorden, het handelt zich om een code voor retrospectief gebruik, door de VI,

Interessante vraag : wat gebeurt er als Mevr Verhulst een tandarts raadpleegt op 22 december 2011- haar enige tandheelkundige verstrekking tijdens het kalenderjaar 2011 -, op 11 januari 2012 een tandsteenverwijdering*** laat uitvoeren… om tenslotte het GVVH voor de raadpleging van 22/12/11 pas op 23 maart 2012 bij haar ziekenfonds af te leveren, terwijl de tandsteenverwijdering van 11/1/12 in RDB gefactureerd werd op 15 januari 2012 – en bijgevolg zal verworpen worden ?

Waarschijnlijk zal men theoretisch nog kunnen « regulariseren » – ongetwijfeld een wijd verspreide praktijk in België -, maar eerst zal men zich moeten vergewissen dat de raadpleging van 2011 goed en wel door het ziekenfonds van Mevr Verhulst geregistreerd werd, wat bijna onmogelijk is indien het om twee afzonderlijke tandartsen gaat !

Verwijderen van tandsteen, per kwadrant en per kalenderjaar, vanaf de 18e verjaardag :

302153 302164 * rechter bovenkwadrant L 10

302175 302186 * linker bovenkwadrant L 10

302190 302201 * linker onderkwadrant L 10

302212 302223 * rechter onderkwadrant L 10

302234 302245 * meerdere kwadranten (minimum 3 tanden en/of implantaten voor het geheel van de onvolledige kwadranten) L 10

Vanaf de 18e verjaardag wordt het recht op de verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 302153-302164, 302175-302186, 302190-302201, 302212-302223 en 302234-302245
afhankelijk gemaakt van de voorwaarde dat de rechthebbende in de loop van het kalenderjaar voorafgaand aan dat waarin de verstrekking wordt verricht, hetzij een raadpleging uitgevoerd door een tandheelkundige, of een in dit artikel vermelde tandheelkundige verstrekking, heeft genoten, welke krachtens de Belgische wetgeving inzake de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, een andere Belgische wetgeving, een vreemde wetgeving of in het gemeen recht, het voorwerp heeft uitgemaakt van een tegemoetkoming.

Voor de rechthebbende die niet aan deze voorwaarde voldoet, wordt de verzekeringstegemoetkoming bepaald op basis van de relatieve waarde L5 en wordt deze door de verzekeringsinstelling gecodeerd onder nummer 301976.

Het recht op verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 302153-302164, 302175-302186, 302190-302201, 302212-302223, 302234-302245 wordt afhankelijk gemaakt van de voorwaarde dat op hetzelfde kwadrant en in hetzelfde kalenderjaar geen andere verstrekking van profylactisch reinigen of tandsteenverwijdering van de tanden het voorwerp heeft uitgemaakt van een verzekeringstegemoetkoming.

Om een kwadrant te mogen aanrekenen moet het kwadrant ten minste drie tanden en/of implantaten omvatten.

Als verscheidene kwadranten, die niet elk drie tanden en/of implantaten omvatten, behandeld werden, mogen deze gecumuleerd en aangerekend worden als één kwadrant volgens het geval onder de nrs. 301770-301781 of 302234-302245, voor zover er in totaal ten minste drie tanden en/of implantaten zijn.

De preventieve behandelingen geven geen recht op een bijkomend honorarium wegens urgentie.

De preventieve behandelingen mogen niet gecumuleerd worden met de raadpleging.
__________________
* Bovendien moet het gaan om terugbetaalbare verzorging met al de ongerijmdheden van de RIZIV reglementering die daaruit vloeien : een patiënt van 48 jaar raadpleegt in 2011, en om tijdverlies te vermijden wordt bij hem tijdens de zelfde zittijd reeds een tand geëxtraheerd ; de tandarts verliest dus het recht om een raadpleging te attesteren, en de extractie wordt niet terugbetaald gezien de leeftijd van de patiënt… maar terloops zal hij ook het recht verliezen op een integrale terugbetaling van zijn tandsteenverwijdering in 2012, wat totaal verwrongen is !
** De VI passen deze pseudo-code van ambtswege toe, volgend op de TSV codes : de tandarts hoeft geen enkel correctiedocument te ondertekenen.
*** Bij dezelfde tandarts als in 2011 of bij een andere…
**** Dit is het fameuze « vijfde kwadrant ».