Voorbeeld van toepassing van de regel van het onverschuldigd differentieel bedrag

Vóór 15 mei 2007 verwierp de DGEC de totaliteit van de waarde van een verstrekking als ze niet conform was.

Sindsdien bepaalt art. 142, § 1 van de GVU wet :

Bij een inbreuk op de bepaling van artikel 73bis, 1° en 3°, slaat de terugbetaling op de volledige waarde van de verstrekkingen die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden ten laste gelegd. In de gevallen voorzien in 2° en 4° van artikel 73bis komt de waarde van de terugbetaling overeen met de door de verzekering voor geneeskundige verzorging geleden financiële schade, zoals geraamd door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, op voorwaarde dat de schade nog niet werd vergoed op basis van een andere bepaling van deze wet.

Laat ons aannemen dat een huisarts drie sessies van cryotherapie* met vloeibare stikstof uitgevoerd heeft, maar dat hij NGV code 353216 geattesteerd heeft :

1321 353194 353205 °* Cryotherapie wegens huid- of slijmvliesletsels, per zitting K 5

1322 353216 353220 °* Cryotherapie wegens huid- of slijmvliesletsels, volledige behandeling van acht en meer zittingen K 40

Het onverschuldigd differentieel bedrag – met andere woorden, de « financiële schade geleden door de VGVU » – laat zich als volgt berekenen :

40 – (3 x 5) = 25 te vermenigvuldigen met de relatieve waarde van de sleutelletter K.

Dat wil zeggen : het uitbetaald bedrag verminderd met het werkelijk verschuldigd bedrag is gelijk aan het onverschuldigd differentieel bedrag.

Het spreekt voor zich dat het onverschuldigd differentieel bedrag onbestaande is in geval van niet gerealiseerde verstrekkingen (de waarde van de verstrekking van mindere waarde is simpelweg… nul).

De verschilregel wil tevens zeggen dat er een Nomencaltuurcode bestaat om de verstrekking van mindere waarde aan te geven waarop men kan « terugvallen » : men kan deze waarde niet naar recht en billijkheid evalueren.

De administratieve geldboetes worden in principe berekend op basis van het onverschuldigd differentieel bedrag (en niet op basis van het bedrag dat in rekening werd gebracht).
_______________
* Er bestaan talrijke andere gevallen : bijv. in de tandheelkunde het aantal vlakken waarop de vulling werd aangebracht.