Periodiciteit en derdebetalers : het einde der illusies

VRAAG :

Een code voor een eerste Holter werd mij geweigerd in derdebetalers met het motief dat de patiënt reeds een dergelijk onderzoek heeft gehad in het (mobiele) jaar.

Al meer dan 20 jaar verantwoord ik tweede, maar dan nog moet men weten of de patiënt een Holter gehad heeft tijdens de laatste 12 maanden, zelfs al zweert hij van niet !

Het is onmogelijk om voor elke Holter die men plaatst naar het ziekenfonds te bellen voor elke Holter om na te zien of de patiënt reeds een Holter elders gehad heeft in de loop van de laatste 12 maanden, dat is gewoon onwerkbaar.

Wat denkt u hiervan ?

ANTWOORD :

Eerst en vooral moet gezegd worden dat de vraag betreffende de periodiciteit en van derdebetalers een maatstaf is voor patiëntentrouw en hun loyaliteit.

Zoals we het hebben kunnen zien bij gelegenheid van de zwangerschapsechografieën vallen zelfs geneesheren uit de lucht – nochtans goede kenners van de menselijke natuur – als ze geconfronteerd worden met evidente leugens uit monde van hun patiënten.

Bijzonder erg is dat de leugen begaan werd in het kader waar hij eigenlijk uitgesloten hoort te zijn, met name een verzorger-patiënt relatie, en dat hij het bekomen van een financieel voordeel beoogt (een geneeskundige handeling niet betalen).

Tweede bedenking : men moet snel zijn derdebetalers indienen, omdat het criterium de datum van indiening* is en niet de datum van aflevering, noch de datum van de verzorging.

Anders gezegd, een cardioloog die in juni 2013 een GVVH invoert voor een Holter geplaatst in januari van dat zelfde jaar zal geen terugbetaling krijgen als zijn collega een identiek GVVH afgeleverd heeft dat rapper het ziekenfonds bereikt, hetzij via de patiënt (contante betaling), hetzij via derdebetalers.

Het is trouwens om deze reden dat de ziekenfondsen nooit een schriftelijke bevestiging afleveren betreffende het eerbiedigen van de periodiciteit : het zou inderdaad volstaan dat de patiënt zich enkele minuten later aan het loket van dat ziekenfonds aanbiedt met zo’n GVVH om de verstrekte informatie ongeldig te maken.

Derde bedenking : in het regime van derdebetalers is het de zorgverstrekker die gepenaliseerd wordt, in geval van contante afrekening is het de patiënt, op het eerste zich althans.

Maar is dit wel zo ?

Hoewel er naar onze kennis geen enkel geschil van deze aard ooit voor eender welk rechtscollege beslecht werd, zou een patiënt, die zelf de volledigheid van het ereloon betaald heeft met betrekking tot de handeling die niet door het RIZIV terugbetaald wordt, zich tegen zijn geneesheer kunnen keren die het Nomenclatuursgewijs niet conforme GVVH afgeleverd heeft.

Inderdaad, de Nomenclatuur is van toepassing los van het begrip te goeder trouw**: van zodra een Holter geplaatst werd in de twaalf maanden voorafgaand aan dewelke die ons interesseert, mag de code 476210 – 476221 niet gebruikt worden !

We bevinden ons hier in een van de grootste tekortkomingen van de GVU wet…

RAPPEL VAN DE NOMENCLATUUR :

Monitoring Holter.

« K.B. 22.7.1988 » (in werking 1.8.1988) + « K.B. 10.71996 » (in werking 1.9.1996) +
« K.B. 8.12.2000 » (in werking 1.3.2001) + « K.B. 22.8.2002 » (in werking 1.9.2002)

476210   476221  Monitoring Holter : continu elektrocardiografisch registreren gedurende ten minste 24 uur door middel van een draagbaar toestel met magneetband of met ingebouwd geheugen, inclusief de raadpleging bij het plaatsen en het wegnemen van het toestel, met protocol en mogelijkheid tot reproduceren van de volledige tracés K 64

« K.B. 10.7.1996 » (in werking 1.9.1996) + « K.B. 8.12.2000 » (in werking 1.3.2001) +
« K.B. 22.8.2002 » (in werking 1.9.2002)

476232   476243  Herhaling binnen een jaar van verstrekking nr. 476210 – 476221 K 48

De verzekeringstegemoetkoming voor verstrekking nr. 476232 – 476243 is alleen maar verschuldigd na de toestemming van de adviserend geneesheer.

De verstrekker moet de adviserend geneesheer een gemotiveerde aanvraag bezorgen waarin de herhaling van het onderzoek wordt verantwoord.
____________________
* of preciezer nog de datum van registratie.
** Het moreel element (de intentie) is nooit van toepassing : de inbreuk heet dan « niet-intentioneel ».