Voorbeeld van fraude in de tandheelkunde : het geval Samir N.

De bal ging aan het rollen toen wij gemerkt hebben dat tandarts Samir N. maar liefst 22 drievlaks vullingen geattesteerd heeft via derdebetalers bij een zelfde patiënt, van vrijdag 5 april tot vrijdag 12 april 2013 : was dat geloofwaardig ?

Ik vroeg aan mijn vennoot tandarts David HATZKEVICH, lth wat de kans was dat er fraude in het spel zat.

Antwoord : meer dan 99% !

Volwassenen hebben 32 tanden (28 als men de wijsheidstanden niet meetelt).

Samir zou dus 22 van de in totaal 28/32 tanden (afhankelijk of men de wijsheidstanden meetelt of niet…) van patiënt Shafique M., geboren in 1965 (48 jaar), gevuld hebben op maar een week tijd, en altijd drie vlakken, Nomenclatuurcode 304415.

Deze 22 vullingen, twee derden van alle tanden, werden gelegd tussen vrijdag 5 april 2013 en vrijdag 12 april 2013, op de vijf volgende data : 5/4, 8/4, 9/4, 11/4 en 12/4.

Anders gezegd, de patiënt zou bijna alle werkdagen bij Samir op raadpleging komen en gemiddeld met 4,4 grote vullingen per zittijd terug naar buiten gaan.

En waarom altijd drievlaks vullingen ?

Omdat dit de meest « lucratieve » code is, tenzij men zou vallen in een ander type handeling : de opbouwen (van de knobbel of de kroon).

Nog verrassender : niet de minste radiografie — noch een panoramische, noch een intrabuccale — werd gemaakt alvorens te beginnen aan dit titanenwerk !

En waarom bij deze patiënt (Shafique M.) ?

Omdat de CT1-verzekerbaarheid van Shafique de code 111 uitwijst : hij is RVV-OMNIO

Voor de derdebetalers tandarts heeft dit statuut twee uitgesproken voordelen :

– de terugbetaling gebeurt aan 100% en niet aan 75% (in de derdebetalers regeling belanden deze 100% … op de bankrekening van Samir !) ;

– de geschreven OIFNS verklaring (financiële noodsituatie) opgesteld en getekend door de patiënt is niet vereist : dit komt zeer gelegen…

En dit schema herhaalt zich maand op maand : een beperkt aantal patiënten ondergaat een buitengewoon aantal vullingen, steevast op drie tandvlakken.

Bijvoorbeeld :

– bij Mustafa M. heeft Samir 36 verstrekkingen geattesteerd tussen 21 juni en 29 juni 2013 (6 GVH) ;

– bij Adeline S. : 26 verstrekkingen tussen 22 juni en 26 juni 2013 (5 GVH) ;

– Bij Bilal S. : 38 verstrekkingen tussen 20 juni en 26 juni 2013 (6 GVH), hetzij 38 verstrekkingen op 6 opeenvolgende dagen : 20/6, 21/6, 22/6, 23/6, 24/6, 25/6 en 26/6 (23/6 is een zondag…) ;

– bij Shada A. : 26 verstrekkingen tussen 13 juni en 20 juni (7 GVH !) ;

– enz enz. : alles is van het zelfde soort : een buitensporig aantal verstrekkingen gedurende een extreem korte periode !

Wat is de juiste modus operandi van Samir ?

Samir ziet patiënten die talrijke vullingen hebben en die reeds gelegd zijn door andere tandartsen (bijv. op 22 tanden).

Hij vraagt dan aan de patiënt meerdere kleefbriefjes van het ziekenfonds (vier of vijf) en stelt getuigschriften voor verstrekte hulp op met elk vier (of meer) vullingen en een totaal van 20 tot 22 vullingen.

Het volstaat dan dat Samir een enkele vulling legt (voor het geval dat de patiënt gehoord zou worden…) om de hele serie reeds aanwezige vullingen te herattesteren : in geval van een RIZIV controle, kan hij effectief 22 vullingen tonen…

Als het RIZIV opwerpt dat deze vullingen door andere tandartsen gelegd zijn zal hij antwoorden dat de vullingen « uitgevallen » of « te oud » waren en dat hij ze moest herleggen.

Dit systeem van fraude is een klassieker in de tandheelkunde : de oplichter Eric NISOL, die veroordeeld werd tot een celstraf, handelde op dezelfde manier.

De fraudeur kan aldus zonder moeite, met zo’n dertigtal patiënten per maand (3 werkdagen…), meer dan 15 à 20.000,00 euro verdienen op kosten van de ziekte- en invaliditeitsverzekering.

Welk risico loopt Samir ? Al bij al een simpele administratieve boete van 250 euro (te vermenigvuldigen door 5,5).

Dat is absoluut onaanvaardbaar : mensen als Samir kosten fortuinen aan de werkmens, aan de werkgevers en aan de Staat die gezamenlijk de ziekte- en invaliditeitsverzekering financieren…

Belgische ondernemingen sluiten hun deuren of delocaliseren omdat de Belgische sociale lasten ondraaglijk zijn geworden : het is de sociale fraude die ondraaglijk is !