Cumul van de verstrekkingen 248275 en 248231 (oftalmologie)

VRAAG :

Goedendag,

Partenamut (527) heeft mijn getuigschrift betwist voor patiënt X van 15/07/2014 (zending van 06/08/2014).

Dit ziekenfonds betwist de cumul van twee codes die nochtans beide gerealiseerd werden, met name 248275 et 248231: iridotomie met laser van een oog en secundair cataract op het ander oog.

Kan u de onverenigbaarheid van deze twee codes beamen ?

ANTWOORD :

Art. 14 h), § 2, 3° van de Nomenclatuur bevat (pagina 9) de volgende beschikking :

De verstrekkingen nrs 248172 – 248183, 248194 – 248205, 248216 – 248220, 248231 – 248242, 248253 – 248264, 248275 – 248286, 248290 – 248301 en 248312 – 248323 worden beschouwd per oog en mogen onderling niet worden gecumuleerd. Het maximum aantal zittingen geldt voor een periode van zes maanden vanaf de eerste zitting.
Op het getuigschrift voor verstrekte hulp moet worden vermeld welk oog is behandeld.

Vermits het libellé uitdrukkelijk preciseert « per oog » heeft men hier te maken met een uitzondering op de regel van de opereerstreken voorgeschreven door artikel 15, § 4 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, en beide verstrekkingen mogen dus op dezelfde datum geattesteerd worden, ten 100%.

Voorts heeft het verbod op de cumul 248275 – 248231 enkel betrekking op hetzelfde oog. Echter, u zegt dat u de ene handeling op het rechter oog uitgevoerd hebt en de andere op het linker.

Het is dus ten onrechte dat de 527 weigert om de tweede verstrekking terug te betalen.

Tijdens de zomer vervangen de ziekenfondsen hun bedienden door jobstudenten en de gevolgen zijn navenant.

Aldus verwierp de 306 (FSMB) de oogheelkundige verstrekkingen met laser en motiveerde dat het behandeld oog niet aangegeven was… terwijl het duidelijk op het getuigschrift stond, maar in het Nederlands (« RO » en « LO »).