De adequate gynaecologische code voor echografie buiten de zwangerschap… die echter meetelt in de berekening van de periodiciteit van de zwangerschapsechografieën: uitleg van de TGR

SECURIMED heeft altijd eerbied gehad voor de technische geneeskundige Raad (TGR) van het RIZIV: het gaat om een quasi uniek voorbeeld van een officiële instantie wiens advies men kan inwinnen aangaande moeilijke kwesties – zoals in dit klaarblijkelijk geval van ongerijmdheden – in de Nomenclatuur van de gezondheidsverstrekkingen (NGV).

Vraag gesteld door SECURIMED op 4 mei 2010 :

Ik heb een artikel geschreven over de nieuwe code 469291-469302 Echografie van het kleine bekken, ongeacht de toegangsweg, ongeacht de sonde, met of zonder kleurenduplexonderzoek van de pelvische bloedvaten, voorbehouden voor de gynaecologen N 50, maar er is iets wat mijn aandacht wekt : het handelt zich om een radiografie buiten de opvolging van de zwangerschap, nochtans telt hij mee in de berekening van de periodiciteit van de zwangerschapsechografieën.

Betekent dit dat als een geneesheer gespecialiseerd in de gynaecologie de verstrekking 469291 attesteert op 1 januari bij een niet zwangere patiënte, hij tot 1 april moet wachten om een zwangerschapsechografie te mogen attesteren (terwijl de zwangerschap op 10 januari heeft kunnen aanvangen) ?

Wat is de medische reden tot bestaan van deze gelijkschakeling met een zwangerschapsechografie vanuit het oogpunt van periodiciteit ?

Antwoord van de TGR gedateerd van 8 juli 2010 – zitting van 1 juli 2010 (de relevante passages zijn blauw gemarkeerd) :

Artikel 17 quater van de nomenclatuur van de gezondheidsverstrekkingen bepaalt op duidelijke wijze, onder rubriek « 3. Echografie van het abdomen en/of van het kleine bekken in het kader van het toezicht op een zelfde zwangerschap« , welke echografieën geattesteerd mogen worden voor het toezicht op een zwangerschap.

Artikel 17 quater, § 8 van de nomenclatuur voorziet bepaalde afwijkingen betreffende de keuze van het codenummer (aanvulling van codenummers). Inderdaad, artikel 17 quater, § 8 preciseert dat :

« In het kader van een zelfde zwangerschap zonder ongewoon risico, maximum drie verstrekkingen voorzien onder de nummers 460515 – 460515, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501, 469291 – 469302 of 469571 – 46958, in rekening gebracht mogen worden.« .

De aanwezigheid van een nieuw nummer in de regel van § 8, de code (469291-469302) opgenomen onder de rubriek « 1. Echografieën buiten het toezicht op de zwangerschap » is niet nieuw vermits de codes 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 en 469571-469582 reeds voorhanden waren.

De finaliteit van de regel van § 8 is niet de « gelijkschakeling » van de verstrekkingen 469291-469302, 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 en 469571-469582 met zwangerschapsechografieën, maar wel het beperken van het aantal radiografieën die geattesteerd mogen worden in het kader van een zelfde zwangerschap zonder ongewoon risico tot maximum 3 en te voorkomen dat deze grens overschreden wordt.

Inderdaad, na te hebben moeten vaststellen dat de regel van de beperking tot 3 zwangerschapsechografieën vaak omzeild werd, heeft men eens te meer de onmiskenbaarheid moeten hernemen, met name dat de « echografieën buiten de zwangerschap » niet geattesteerd mogen worden voor de opvolging van de zwangerschap, eens dat het aantal van 3 toegestane echografieën bereikt is door de attestering van 3 maal de specifieke verstrekking (469895-469906) die de enige conforme toegelaten verstrekking is.

In het voorbeeld dat u citeert, met name de verstrekking 469291-469302 Echografie van het kleine bekken… N 40, uitgevoerd bij een niet zwangere patiënte, is de regel van § 8 niet van toepassing. Dit voorbeeld kan enkel op een uitzonderlijke situatie doelen en de eerste zwangerschapsechografie zonder [on]gewoon risico* mag enkel geattesteerd worden met het codenummer 469895-469906 Bidimensionele echografische zwangerschapsevaluatie met protocol en documenten, maximum één keer per kwartaal N 35.

Commentaar van de redactie :

Men wist al dat de reglementering inzake gezondheidszorgen ingewikkeld was, maar wat buitengewoon interessant is in het hierboven weergegeven advies van de TGR, is de erkenning dat deze reglementering thans beschikkingen behelst die niet bestemd zijn om de frequentie van bepaalde verstrekkingen te beperken, maar wel om het aantal gevallen te beperken waar deze eerste beperking omzeild of overtreden wordt.

Met andere woorden, de NGV omvat regels die uitdrukkelijk rekening houden met de overtreding van andere regels !

De VI kennen niet de begindatum van een zwangerschap : dat is de reden waarom de TGR zozeer de nadruk legt op de attestering van de verstrekking 469895-469906 Bidimensionele echografische zwangerschapsevaluatie met protocol en documenten, maximum één keer per kwartaal N 35, die de zwangerschap ondertekent en die ze, bij de zelfde gelegenheid, « aangeeft » bij de VI.

Gezien dat de VI de begindatum van de zwangerschap niet kennen, is de toepassingsregel van de verstrekking 469895-469906 per kalenderkwartaal en niet per zwangerschapskwartaal te verstaan : aldus, indien deze verstrekking geattesteerd werd op 15 januari zal men moeten wachten tot 1 april vooraleer ze opnieuw geattesteerd mag worden ; anderzijds, indien de verstrekking geattesteerd werd op 28 december, dan zal zij in principe gereattesteerd mogen worden op de daaropvolgende 2 januari !

Om terug te komen op de verstrekking, de volgende sequenties zullen het onderwerp uitmaken van een weigering van terugbetaling uit hoofde van de VI :

Eerste voorbeeld :

469895 op 2 januari

469291 op 6 januari : reeds aangevangen zwangerschap, maar hoe weet de VI of er geen abortus heeft plaatsgevonden ?

Tweede voorbeeld :

469895 op 2 januari

469291 op 6 januari

469895 op 2 april

469291 op 14 april : lopende zwangerschap en overschrijding van het maximaal aantal toegelaten codes voor echografie tijdens de « normale » zwangerschap, met name drie…

Natuurlijk zullen zich nieuwe gevallen voordoen waarbij een nieuwe zwangerschap werkelijk zal hebben aangevat en waar de VI de « tellers op nul » zouden moeten zetten. Maar zullen ze het doen ? Er mag gevreesd worden dat weigeringen zullen geschieden als gevolg van overdadige reglementering, zoals in het voorbeeld hier onder :

Derde voorbeeld :

469895 op 2 januari

Abortus op 6 januari

469291 op 2 april (patiënte niet in verwachting)

469291 op 4 april (patiënte niet in verwachting)

469291 op 28 april : eerste echografie van de tweede zwangerschap, geweigerd omwille van overschrijding van het aantal van drie geattesteerde echtografieën sinds 2 januari !
___________
* deze fout in de tekst van de GTR illustreert goed de complexiteit van de reglementering…

Download : Advies GTR.pdf