Percentage “herhaalde aanrekening” : de DGEC overtroeft onze aprilvis van 2010 (de fameuze “operatie Piranha”) !
Het is geweten dat de werkelijkheid niet zelden de verbeelding overtreft…
Ten titel van aprilvis 2010 hadden we aangekondigd dat de DGEC beslist had om proces-verbaal van vaststelling op te stellen… zelfs bij gebrek aan enige vorm van materieel bewijs.
Dat is precies wat zich een jaar later heeft voorgedaan : in zijn aangetekend schrijven van 28 maart 2011 dreigt de DGEC 998 tandartsen met te veel « herhaalde aanrekening » te vervolgen, niet via een procedure voor niet gerealiseerde of niet conforme verstrekkingen – wat natuurlijk een vrij lang onderzoek bij hun patiënten zou betekenen -, maar langs de weg van onnodig dure verstrekkingen (art. 73 §§ 1 tot 4 van de GVU wet).
In dit laatste geval moet de DGEC geen enkele onderzoeksopdracht uitvoeren en kan hij zich genoegen met een eenvoudig percentage van « herhaalde aanrekening » dat een drempelwaarde overschrijdt en dat bepaald wordt door experts en de literatuur.
De GVU wet laat deze praktijk inderdaad toe (art 73 § 4) :
§ 4. Bij gebrek aan de in § 2 bedoelde indicatoren van manifeste afwijking wordt de praktijk vergeleken volgens de procedure bepaald in [artikel 146bis, § 2], met de praktijk van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners in gelijkaardige omstandigheden. Hierbij wordt onder andere rekening gehouden met wetenschappelijke informatie aanvaard door wetenschappelijke verenigingen en/of instellingen die een algemene bekendheid genieten.
We herinneren in deze context aan ons News van 29 december 2010 : Geëvokeerde potentialen : Dr HEPP richt een schrijven aan sommige neurologen…
De practicus die het onderwerp uitmaakt van een PV van Vaststelling voor « overconsumptie » moet zich dus eerst verantwoorden voor het Comité van de DGEC (controleorgaan van de DGEC en ooit eerstegraads jurisdictie), daarna eventueel voor de Kamer van eerste aanleg, het is werkelijk een judicieel labyrint.
Zoals dit het geval was voor de pano’s van tandartsen tijdens de zomer van 2010 en de geëvokeerde potentialen van de neurologen op het einde van hetzelfde jaar, is het duidelijk dat de brief van de DGEC eerst en vooral een afschrikkende rol vervult en ertoe dient om bepaalde geestdriftigen af te remmen…
Welke geestdrift ?
Officieel de malpraxis* – hier aangestipt met de zin “van vullingen en opbouwen waarvan binnen het jaar 10% of meer dient herhaald te worden de kwaliteit kan in vraag gesteld worden” (pagina 2 van de brief van de DGEC) – maar in werkelijkheid gaat het om min of meer fictieve verstrekkingen, want sommige tandartsen geloven dat een inspecteur van de DGEC er niet in zal slagen om een amalgaamvulling te dateren, en nog minder een vulling vervaardigd met behulp van composiet…
De DGEC zou zich dus, na verwittiging, tevreden stellen met het sanctioneren van gevallen van fraude via de procedure die bestemd is om gevallen van « overconsumptie » te bedwingen : het is werkelijk operatie Piranha uit 2010 !
Vreemd genoeg hebben de tandheelkundige syndicaten uit het noorden en het zuiden van het land niet opgemerkt – of niet willen opmerken – dat de wet hier door de DGEC omzeild wordt : artikel 73 § 4 en zijn tegenhanger op het vlak van de procedure, met name artikel 146bis § 2**, betrekken zich niet op de handelingen die niet gerealiseerd werden, maar net andersom, op werkelijk uitgevoerde handelingen maar in te grote aantallen, of op inadequaat uitgevoerde handelingen met betrekking tot de pathologie.
Voorbeelden van « overconsumptie » zijn moeilijk op te sporen in de tandheelkunde, maar zijn talrijk en vaak onbetwistbaar in de geneeskunde : of men nu denkt aan de dermatoloog die steeds opnieuw een oppervlakkige tumor verwijderd terwijl hij al te goed weet dat deze tumor bijna onmiddellijk zal terug verschijnen (wratten en genitale herpes hebben deze kwalijke eigenschap nooit te verdwijnen…).
Wat kan men doen in geval dat de DGEC een PV van Vaststelling opmaakt voor onnodig dure verstrekkingen in de huidige context ? Of meer algemeen, hoe kan men in het mate van het mogelijke « ellende » vermijden volgend op de ontvangst van de brief van 28 maart 2011 ?
In ons News van 6 april 2011 met de titel Brief van de DGEC aan een duizendtal tandartsen betreffende de binnen het jaar herhaalde « aanrekening » : absoluut onverstaanbaar ! hebben we het verschil uiteengezet tussen herhaalde aanrekening en herbehandeling.
We zouden er niet op terugkomen, ware het niet om te preciseren dat volgens ons het softwarematig opsporingsmechanisme van « herhaalde aanrekening » volgens NGV codes en tandnummers werkt : anders gezegd, het zou volstaan om een andere code te attesteren (het is in principe niet verboden om een éénvlaksvulling te attesteren terwijl men in werkelijkheid aan twee vlakken gewerkt heeft, enz.).
Echter, in dien mate dat de DGEC, via de hierboven beschreven procedure, de bewijslast omkeert, zal de tandarts zich moeten verantwoorden bij het Comité van de DGEC voor de overschrijding die hem verweten wordt : dit thema alleen al verdient een apart artikel !
Laat ons alvast opmerken dat de zorgverstrekker die afzonderlijke zorgen op de zelfde tand, maar via eenzelfde nomenclatuurcode in rekening gebracht, zal kunnen aantonen, reeds over een uitstekende basis van verweer beschikt… dit zal trouwens de opdracht van de DGEC aanzienlijk bemoeilijken.
De raad die men gemakkelijkheidshalve zou kunnen geven om « moeilijkheden » uit de weg te gaan zou eruit bestaan om onder de noodlottige waarde van 10% aan « herhaalde aanrekening » te blijven, maar naar onze mening is onder de 15% ook redelijk, gezien dat in andere dossiers de DGEC dit percentage aangehouden heeft en dat hij allicht – naar analogie met de wegenradars – een tolerantiedrempel ingebouwd heeft, om niet onnodig de rechtscolleges te belasten.
Dit « percentage van herhaalde aanrekening » dient goed begrepen te worden – het zou theoretisch aan allerlei zaken kunnen beantwoorden -, omdat het een zeer precies gegeven betreft waar de syndicaten niet bepaald over uitgeweid hebben : het gaat over het percentage handelingen die een keer of meer aangerekend werden binnen de twaalf maanden volgend op de initiële handeling.
Men kan dus het percentage van herhaalde aanrekening van gerealiseerde handelingen berekenen over een periode van maar een of twee maanden tijd (veel minder dan een jaar), vermits het de initiële handeling is (of de herhaalde handeling maar die voorkomt als de initiële in de ogen van het computerprogramma van de DGEC) die telt***.
Aldus, het aantal herhalingen – bovenop de eerste – lijkt geen rol te spelen : een occluso-distale vulling aan tandnummer 16 gerealiseerd op 1 januari, vervolgens elk trimester herhaald gedurende een jaar zou in principe maar meetellen voor een enkele herhaalde handeling gedurende twaalf maanden volgend op de realisatie.
Men moet dus meer dan twaalf maanden laten verstrijken tussen de initiële handeling en zijn herhaling indien men wil vermijden in de criteria van de DGEC te vallen – tenminste die, beschreven in de brief van 28 maart 2011 ; en het is waarschijnlijk beter, eens dat men boven de 10 à 15% aan toegelaten herhaalde aanrekening zit, om vaak dezelfde handeling op dezelfde tand te herhalen en niet over verschillende tanden te spreiden… : vermits het het aantal herhaalde handelingen is en niet het aantal herhalingen dat bijgehouden wordt door de computer van de DGEC !
Deze overwegingen verstaan zich « per individuele tandarts » – dwz, per RIZIV nummer » -, de tandartsen die in groep werken zullen naar alle waarschijnlijkheid over meer bewegingsvrijheid beschikken met betrekking tot de herhaling van hun handelingen binnen eenzelfde praktijk…
Samenvatting van onze praktische aanbevelingen :
a) voor de berekening van het percentage herhaalde aanrekening, dient men in termen van NGV codes te redeneren en niet in termen van verzorging – goed alle documentaire bewijsstukken van deze verzorging bewaren (rx, fotos, enz.) ;
b) een herhalingsgraad van 15% conserverende verzorging (bij volwassenen) niet overschrijden ;
c) permuteren met tandarts binnen dezelfde praktijk in geval van risico op overschrijding van het noodlottig percentage aan herhaalde aanrekening (vaak het geval in sociale praktijken waar de patiënten niet de financiële middelen hebben om prothetische kronen die niet terugbetaald worden te bekostigen…) ;
d) voor een welbepaalde patiënt, de overtollige herhaalde aanrekening niet spreiden over een groot aantal tanden maar zich eerder concentreren op bepaalde ;
e) samenwerken met een Tariferingsdienst die beschikt over een geperfectioneerd informaticasysteem en over een uitvoerige rechtsbijstand…
__________________
* Prima facie, malpraxis dient niet verward te worden met de notie « onnodig dure verstrekking » zoals geviseerd door de GVU wet :
Art. 73. § 1. De geneesheer en de tandheelkundige oordelen in geweten en in volle vrijheid over de aan de patiënten te verlenen verzorging. Zij zullen erop toezien dat zij toegewijde en bekwame geneeskundige verzorging verstrekken in het belang van de patiënt, met respect voor de rechten van de patiënt en rekening houdend met de door de gemeenschap ter beschikking gestelde globale middelen.
Zij onthouden zich van overbodige of onnodig dure verstrekkingen voor te schrijven, uit te voeren of te laten uitvoeren ten laste van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
De andere zorgverleners dan die bedoeld in het eerste lid, dienen zich eveneens te onthouden van het uitvoeren of laten uitvoeren van onnodig dure of overbodige verstrekkingen ten laste van de regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
** Hieronder vindt met de tekst van art. 146bis § 2 ;
§ 2. [W – Wet 19-12-08 – B.S. 31-12 – ed. 3 – art. 40]
Na melding door de verzekeringsinstellingen, een profielencommissie of op eigen initiatief, verzamelt de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle de gegevens over de verstrekkingen bedoeld in artikel 73, § 4. De door de profielencommissies overgezonden vaststellingen gelden tot bewijs van het tegendeel. Zij worden als dusdanig door de geneesheren-inspecteurs [apothekersinspecteurs en verpleegkundigen-controleurs] van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle gebruikt om de inbreuken zoals beschreven in artikel 73bis vast te stellen.
De plaatsing onder monitoring duurt minimum zes maanden. Deze onderzoeksmaatregel moet ter kennis gebracht worden van de zorgverlener, waarbij de begindatum van de maatregel, de aanbevelingen die van toepassing zijn op zijn praktijkgedrag, alsook de maatregelen die genomen kunnen worden in geval van inbreuken op artikel 73bis, worden meegedeeld. Tegen deze maatregel staat geen beroep open.
De profielencommissies hebben de bevoegdheid om de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle uit te nodigen zorgverleners onder monitoring te zetten op basis van een gemotiveerd dossier. De Leidend ambtenaar brengt verslag uit van het gevolg gegeven aan de aanvragen van de profielencommissies.
[W – Wet 19-12-08 – B.S. 31-12 – ed. 3 – art. 40]
Na analyse van [de door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle verzamelde gegevens] maken [de ambtenaren bedoeld in het eerste lid] proces-verbaal van vaststelling op dat overeenkomstig artikel 142, § 2, aan de zorgverlener ter kennis wordt gegeven waarbij hij uitgenodigd wordt binnen de maand zijn schriftelijke verweermiddelen te bezorgen.
Deze verweermiddelen worden meegedeeld aan het Comité dat, na ze onderzocht te hebben, kan beslissen:
1° het dossier zonder gevolg te klasseren;
2° het dossier af te sluiten met een waarschuwing;
[V – Wet 19-12-08 – B.S. 31-12 – ed. 3 – art. 40]
[3° de leidend ambtenaar kan opdragen de zaak aanhangig te maken bij de Kamer van eerste aanleg en wanneer nodig, de natuurlijke of rechtspersoon, bedoeld onder artikel 164, tweede lid, hier tegelijkertijd van verwittigen met een aangetekend schrijven.]
Tegen de beslissingen bedoeld in 1° en 2° van het vorige lid kan de Leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle een beroep instellen bij de Kamer van eerste aanleg.
Men ziet dus dat de 998 tandartsen die de brief van de DGEC ontvingen in feite onder « monitoring » geplaatst worden, ook al hanteert de brief niet deze term, maar « meldt … dat uw aanrekening aan de ZIV van vullingen en opbouwen vanaf 01/05/2011 permanent gevolgd zal worden en later op dezelfde wijze opnieuw geëvalueerd ».
De sancties voor onnodig dure verstrekkingen worden op hun beurt bepaald door art. 142 § 1 (we noteren terloops dat de maximale administratieve geldboete duidelijk lager ligt dan voor niet gerealiseerde verstrekkingen (200%) of niet conforme verstrekkingen (150%)) :
4° de terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden aangerekend gelegd en een administratieve geldboete van [5] pct. tot 100 pct. van de waarde van de terugbetaling, bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 4°;
*** Dit punt is niet helemaal duidelijk : de bijlage « Methodologie » van de brief van de DGEC legt uit op pagina 2 :
De herhalingsgraad op één jaar van een tandarts wordt dan gedefinieerd als de verhouding tussen :
· in de teller: het aantal vullingen/opbouwen dat hij aanrekende tussen 1 juni en 30 november 2008 en die hij binnen het jaar liet volgen door een nieuwe aanrekening op dezelfde tand,
· in de noemer: het totaal aantal vullingen/opbouwen dat hij aanrekende tijdens dezelfde periode.
Het is niet gepreciseerd of de herhaalde handeling op zijn beurt als vertrekpunt fungeert voor een nieuwe opzoeking over twaalf maanden, ook al is het daarentegen zeker dat deze tweede herhaling niet zal verrekend worden indien de eerste zich buiten de toezichtperiode bevindt die begint op 1 mei 2011, en die trouwens minder dan twaalf maanden kan bedragen…