Controle a posteriori van kanaalvullingen : de LCM vergist zich van nomenclatuurcodes…

Men weet dat de VI zich momenteel te goed doen aan controles a posteriori op het eerbiedigen van de beschikkingen van de Nomenclatuur inzake kanaalvullingen : deze controle « georganiseerd in het intermutualistisch kader » is een première en heeft betrekking op zo’n 300 tandartsen…

Artikel 6 § 4 van de Nomenclatuur beschikt inderdaad als volgt :

« K.B. 11.12.2000 » (in werking 1.3.2001)
« § 4. De verzekeringstegemoetkoming voor de behandeling en vulling van één of meerdere wortelkanalen van eenzelfde tand, ongeacht het aantal tijdens de behandeling gevulde kanalen, is slechts verschuldigd indien een radiografie, welke door de practicus in het dossier van de patiënt wordt bewaard en door de adviserend geneesheer ter inzage kan worden opgevraagd, aantoont dat voor een definitieve tand, elk zichtbaar kanaal ten minste tot 2 mm van de apex is gevuld en dat voor een melktand, elk zichtbaar kanaal over ten minste een derde van de lengte is gevuld. »

« K.B. 11.12.2000 » (in werking 1.3.2001) + « K.B. 22.11.2006 » (in werking 1.1.2007)
« Het honorarium voor deze behandeling en vulling omvat alle peroperatief gebruikte diagnostische hulpmiddelen met het oog op het bepalen van de wortelkanaallengte en de controleradiografie. »

Tot in 2001 diende de tandarts de intrabuccale radiografie aan het GVVH te hechten, zodat de raadgevend-geneesheer van het ziekenfonds haar kon nazien en aldus de verstrekking valideren (dit was de controle a priori) ; sinds 2001, dient de tandarts dit document ter beschikking te houden van de raadgevend-geneesheer, die het kan opvragen binnen de reglementaire termijn,  twee jaar dus : men spreekt hier over controle a posteriori.

Deze controle a posteriori is natuurlijk veel minder lastig dan de systematische controle à priori : hij kan op discretionaire manier gebeuren door de VI, die dus hun selectie van patiënten* niet hoeven te verantwoorden, noch van de verstrekkers bij wie ze de controle uitvoeren.

Inmiddels stuurt de LCM via Dr E. LAURENT brieven met de vraag om radiografieën… betreffende behandelingen die geen kanaalvullingen bevatten, zoals verstrekking 304452  :

304452 304463 ** Volledige opbouw van de kroon van een blijvende tand (minimum 4 vlakken) bij een rechthebbende, vanaf de 18e verjaardag L 60

LCM erkent zijn fout – die te wijten zou zijn aan een bug  – en vraagt de betroffen tandartsen niet te reageren op zijn schrijven van 28 april 2001 : ze zullen een nieuwe brief ontvangen…

Wij raden aan om te antwoorden op de (legitieme) vraag van de VI, geformuleerd via gewone post: niet antwoorden kan aanleiding geven tot een RIZIV onderzoek**.
______________
* het aantal betroffen patiënten lijkt te variëren tussen twee en zeven per tandarts en per VI
** en natuurlijk tot de weigering a posteriori van terugbetaling van de betwiste verstrekkingen…