Prothesen en « rebasings » : losgekoppelde periodes !

VRAAG VAN EEN TANDARTS :

Goeiendag Dr Bourguignon, ik heb een probleem met een ziekenfonds. Laat me uitleggen : ik heb een gebitsprothese vervaardigd bij een patiënt in 2008. Het ziekenfonds heeft terugbetaald. Ik heb een rebasing uitgevoerd in 2010 die tevens door het ziekenfonds werd terugbetaald ; dan heb ik een nieuwe rebasing uitgevoerd in 2011, maar nu weigert het ziekenfonds terug te betalen, omdat ze reeds in 2005 een rebasing terugbetaald zou hebben voor een prothese die ik niet ken. Dat maakt dus 2 rebasings op minder dan 7 jaar tijd.

Hebben ze gelijk ? En indien ja, dan betekent dit dat men heel de historiek van een patiënt dient te kennen alvorens een nieuwe prothese te maken ! Tot op vandaag vroeg ik bij het ziekenfonds enkel na of een patiënt eerder reeds een prothese heeft laten maken, en wanneer ; maar niet of hij rebasings heeft gehad en wanneer. Gelieve mij te willen inlichten.

ANTWOORD VAN SECURIMED :

RIZIV betaalt wel degelijk twee* vervangingen van de basis (« rebasings ») terug per tijdspanne van 7 jaar**, maar deze periodiciteit is losgekoppeld van de vervaardiging van de prothese;

Sommige tandartsen attesteerden namelijk een « rebasing » daags voor de vervaardiging van een prothese, en bij het plaatsen ervan had de patiënt automatisch weer recht op twee « rebasings » van deze laatste…

Artikel 6 van de Nomenclatuur bepaalt thans (de pertinente passages staan cursief) :

3. Termijnen

3.A. Uitneembare partiële en volledige prothesen

3.A.1. Eén enkele prothese wordt toegestaan per kaak en per tijdvak van zeven kalenderjaren. Het kalenderjaar van de plaatsing van de prothese telt als eerste van de zeven kalenderjaren.

3.A.2. De maximale tegemoetkoming voor de plaatsing van een prothese en de eventuele toevoeging van tanden wordt beperkt tot L 600 per kaak en per prothese.

3.A.3. De vernieuwingstermijn van zeven kalenderjaren vervalt in geval van groei van het kind, ingrijpende anatomische wijziging ten gevolge van een trauma, een maxillofaciale tumor en in ernst vergelijkbare gevallen op niveau van de dragende weefsels.

Deze vernieuwingstermijn vervalt eveneens voor de gevallen vermeld in 2.2.3) en 4), en 2.3.1) tot 3), voor zover de pathologie die leidde tot het verlies van de tanden pas optrad na de plaatsing van een vorige prothese.

De aanvraag dient de elementen te bevatten die de pathologie aantonen.

Voor deze uitzonderlijke gevallen wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische tandheelkundige raad wiens akkoord wordt aangevraagd met het formulier 58 via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier.

3.A.4. Het kalenderjaar van plaatsing van een prothese voorzien onder verstrekking 378335 – 378346 en 308335 – 308346 telt als eerste van een nieuw tijdvak van zeven kalenderjaren.

3.B. Herstellingen

De maximale verzekeringstegemoetkoming voor de herstelling van een uitneembare prothese wordt beperkt tot L 61,5 per prothese en per kalenderjaar.

3.C. Vervanging van de basis

3.C.1. Per lopende periode van zeven kalenderjaren kan per kaak slechts twee maal een verzekeringstegemoetkoming voor de vervanging van de basis worden toegekend.

Het kalenderjaar waarin een vervanging van de basis plaatsvindt wordt als zevende kalenderjaar beschouwd, en de verzekeringstegemoetkoming is verschuldigd wanneer er gedurende de zes vorige kalenderjaren en het lopende kalenderjaar maximaal voor één vervanging van de basis een verzekeringstegemoetkoming verleend werd.

3.C.2. De vervanging van de basis voorzien onder de verstrekking 378350 – 378361 en 308350 – 308361 wordt toegekend in geval van groei van het kind, ingrijpende anatomische wijziging ten gevolge van een trauma, een maxillofaciale tumor en in ernst vergelijkbare gevallen op niveau van de dragende weefsels.

De vervanging van de basis voorzien onder de verstrekking 378350 – 378361 en 308350 – 308361 wordt eveneens toegekend voor de gevallen vermeld in 2.2.3) en 4), en 2.3.1) tot 3), voor zover de pathologie die leidde tot het verlies van de tanden pas optrad na de plaatsing van een vorige prothese.

De aanvraag dient de elementen te bevatten die de pathologie aantonen.

Voor deze uitzonderlijke gevallen wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische tandheelkundige raad wiens akkoord wordt aangevraagd met het formulier 58 via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier.

3.C.3. De vervanging van de basis voorzien onder de verstrekking 378350 – 378361 en 308350 – 308361 komt niet in aanmerking bij de bepaling van het maximale aantal verzekeringstegemoetkomingen zoals voorzien in 3.C.1. »
__________________
* in geval van ingrijpende anatomische wijzigingen kan een derde vervanging van de basis terugbetaald worden, doch enkel mits voorafgaande goedkeuring door de TTR (via bijlage 58).
** er dient echter opgemerkt te worden, dat geen enkele « rebasing » geattesteerd mag worden tijdens de « garantieperiode » van 30 dagen die volgt op de plaatsing van de prothese :

« K.B. 12.11.2008 » (in werking 1.1.2009)
« 1.5. De verzekeringstegemoetkoming voor een nieuwe prothese omvat de controlezitting(en) en de nazorg gedurende 30 dagen na het plaatsen van de prothese. Gedurende deze periode van 30 dagen kan geen enkele verstrekking uit de rubriek «Uitneembare tandprothesen, inclusief raadplegingen» geattesteerd worden, met uitzondering van de verstrekkingen 379013-379024, 379035-379046, 309013-309024 en 309035-309046. »

Het zeflde geldt voor de periode die loopt tussen het plaatsen van osteo-geïntegreerde implantaten en het plaatsen van verankeringen, en vervolgens voor de duur van 30 dagen die volgen op deze laatste verstrekking.