Theoretische vs werkelijke opbrengsten

Tijdens een controle van een rurale tandarts heeft de fiscus van de Administratie van ondernemings- en inkomensfiscaliteit een schrijven gericht aan het RIZIV met de vraag om inlichtingen over « het aantal en aard van uitgevoerde verstrekkingen tijdens het jaar 2008 ».

Het RIZIV heeft trouwens een kopie van haar antwoord aan de zorgverstrekker overgemaakt.

Er is echter een groot probleem : het RIZIV stelt een lijst op van geattesteerde handelingen in 2008 met bijhorende NGV codes en berekent… het theoretisch RIZIV ereloon in plaats van de werkelijk door de tandarts geïnde* bedragen !

Inderdaad, de tandarts is NATZ geconventioneerd en past derdebetalers toe voor alle patiënten, zoals gestipuleerd door het KB van 10.10.1986 (artikel 4bis, 2°) en in het NIC contract**.

In deze context laat hij vaak het remgeld vallen bij volwassen gewoon verzekerden (GV).

Men weet dat in de tandheelkunde de terugbetaling 75% van het ereloon bedraagt bij GV en 100% bij RVV-OMNIO en kinderen (NGV codes 37xxxx).

Gezien het RIZIV-totaal 158.000 euro en het totaal aan opbrengsten van de verstrekker 147.000 euro bedraagt, wat is dan de verhouding van verzorgde RVV-OMNIO patiënten,  ?

Als men ervan uitgaat dat RVV-OMNIO patiënten ongeveer de zelfde behandelingen ondergaan als GV kan men volgende vergelijkingen*** opmaken :

75n + 100m = 147

100n + 100m = 158

waarbij n staat voor het aantal handelingen bij RVV-OMNIO en m voor die bij GV (het totaal aantal handelingen voor alle patiënten is natuurlijk n + m).

Men herleid m tot een onbekende door de relatieve waarde van n te bepalen :

n = (158 – 100m)/100 = 1,58 – m

vanwaar :

75(1,58 – m) + 100m = 147

118,5 – 75m + 100m = 147

25m = 147 – 118,5 = 28,5

Hieruit volgt dat m 28,5/25 waard is, hetzij 1,14 en m = (158 – 114)/100 = 0,44

De verhouding RVV-OMNIO patiënten tot het totaal aantal patiënten is dus : n/(n + m), hetzij 0,44/1,58 of 27,84%.

Deze – vrij klassieke verhouding in de sociale tandheelkunde – verklaart dat de opbrengsten van de tandarts niet 75% bedragen van het volledig RIZIV ereloon (118.500 euro in dit voorbeeld), maar bij een intermediaire waarde tussen de terugbetalingswaarde en het ereloon, hetzij 147.000 euro.

Deze 147.000 euro inkomsten ontleden zich als volgt : 114.000 euro gegenereerd door verstrekkingen uitgevoerd bij GV en 33.000 euro gegenereerd door verstrekkingen uitgevoerd bij RVV-OMNIO.

De fiscus begaat trouwens een juridische vergissing als hij in zijn bericht van wijziging van de aangifte schrijft dat het RIZIV ereloon het « minimum te ontvangen bedrag » zou zijn : dit is absoluut fout*** !
__________________
* Het werkelijk ontvangen bedrag mag natuurlijk niet minder bedragen dan de terugbetalingswaarde van de handelingen, maar het kan zich situeren tussen deze laatste waarde en die van het ereloon, afhankelijk of het remgeld niet, deels of volledig betaald werd.
**Art. 4bis.<Ingevoegd bij KB 1992-08-19/51, art. 1, 005; Inwerkingtreding : 01-10-1992> De toepassing van de derdebetalersregeling voor de betaling van de verzekeringstegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen, andere dan die bedoeld in de artikelen 5 en 6, die worden verleend door geneesheren en tandheelkundigen, kan geschieden overeenkomstig de in dit artikel bepaalde regelen.
§ 1. De toekenning van de derdebetalersregeling is in hoofde van de zorgverstrekker aan de volgende voorwaarden onderworpen :
1° (Op het ogenblik van zijn aanvraag mag de zorgverstrekker geen weigering tot toetreding tot het jongste akkoord bedoeld in Titel III, (hoofdstuk V van de voornoemde gecoördineerde wet) betekend hebben. Onverminderd de bepalingen van de vorige zin mag de verstrekker die tot een akkoord toetreedt, onder voorwaarden inzake tijd en plaats de derdebetalersregeling toepassen voor de verstrekkingen die worden verricht in het raam van zijn verbonden activiteit. <KB 2001-05-08/30, art. 3, 013; Inwerkingtreding :
Evenwel, kan de derdebetalersregeling worden toegepast door de zorgverstrekker, die heeft geweigerd toe te treden tot het akkoord voor de verstrekkingen verleend in het raam van een georganiseerde wachtdienst.) <KB 1993-01-12/30, art. 1, 006; Inwerkingtreding : 20-01-1993>
2° De zorgverstrekker dient de derdebetalersregeling toe te passen voor alle rechthebbenden en voor alle verstrekkingen waarvoor deze regeling is toegestaan en die verricht worden in eenzelfde aktiviteitencentrum.
*** Men kan ook de vergelijkingen terzijde laten en alsvolgt redeneren : 158.000 euro aan erelonen berekent door RIZIV komen overeen – bij 75% terugbetaling – met 118.500 euro ; gezien de totale omzet van de tandarts 147.000 euro bedraagt dient men daaraan 147.000 – 118.500 = 28.500 euro gerealiseerde omzet toe te voegen door de 25% extra terugbetaling voor RVV-OMNIO en kinderen (NGV codes 37xxx) of door de betaalde remgelden door de VI. In de 147.000 euro omzet « wegen » de RVV-OMNIO, de kinderen en de patiënten die het remgeld betaald hebben dus vier maal 28.500 hetzij 114.000 euro. En 114.000/158.000 = 72,15%.
**** Het RIZIV ereloon is misschien het « minimum bedrag » voor een niet geconventioneerde practicus, maar bij een geconventioneerde practicus is het net omgekeerd want voor hem is dit het « maximale bedrag ».