Wat voor « dossier » dient een tandarts over zijn patiënten bij te houden ?

Deze vraag laat tegenwoordig veel inkt vloeien…

Niets in de GVU-wet, noch in de Nomenclatuur legt de tandarts de verplichting op om een « dossier » bij te houden zoals de geneesheren (bij hen handelt het zich om een deontologische verplichting, zie art. 38 en volgende van de Code van geneeskundige plichtenleer).

Voor de gewone verzorging volstaat het inderdaad dat de tandarts een eenvoudige steekkaart gebruikt, met daarop de data, de NGV codes en de tandnummers ; over het algemeen wordt dit al lang met computers beheerd en op elektronische datadragers gearchiveerd …

De inlichtingen hierboven volstaan om op een adequate manier de patiënt in te lichten mocht hij, krachtens artikel 9* van de wet van 22 augustus 2002, kennis willen nemen van de uitgevoerde tandverzorging** (de wet beoogt vooral gegevens die door doctors in de geneeskunde vergaard worden).

Wat betreft de radiografieën, deze worden bijgehouden overeenkomstig de beschikkingen van art. 1, § 8 van de Nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen (NGV) :

§ 8. Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de protocollen van radiografieën en van laboratorium-onderzoeken, gedurende ten minste twee jaar worden bewaard.

De controleradiografieën van wortelkanaalvullingen worden vastgehecht aan de tandheelkundige steekkaart (art. 6, § 4 van de NGV) :

§ 4. De verzekeringstegemoetkoming voor de behandeling en vulling van één of meerdere wortelkanalen van eenzelfde tand, ongeacht het aantal tijdens de behandeling gevulde kanalen, is slechts verschuldigd indien een radiografie, welke door de practicus in het dossier van de patiënt wordt bewaard en door de adviserend geneesheer ter inzage kan worden opgevraagd, aantoont dat voor een definitieve tand, elk zichtbaar kanaal ten minste tot 2 mm van de apex is gevuld en dat voor een melktand, elk zichtbaar kanaal over ten minste een derde van de lengte is gevuld.

Het honorarium voor deze behandeling en vulling omvat alle peroperatief gebruikte diagnostische hulpmiddelen met het oog op het bepalen van de wortelkanaallengte en de controleradiografie.

De tandarts hoeft dus niet – behoudens verstrekkingen uitgevoerd in het kader van de diverse jaarlijkse***, semestriële of parodontologische**** mondonderzoeken – de anamnese, het “operatieverslag” van elke uitgevoerde vulling, het behandelingsplan, of de genomen beelden, enz op te tekenen, noch a fortiori in het dossier te bewaren.

Wij raden echter aan om de voorgeschreven geneesmiddelen te noteren, behalve als het gaat om banale pijnstillers die de patiënt zonder voorschrift kan bekomen (bijv. DAFALGAN®). Hetzelfde geldt voor algemene ziekten (zoals diabetes) of allergieën (op bepaalde antibiotica) die een weerslag hebben op de mondgezondheid en die er baat bij hebben om op de fiche van de patiënt vermeld te worden.

Het tandheelkundig dossier is dus – tot spijt van wie het benijdt – een vereenvoudigde versie van het medisch dossier dat bijgehouden wordt door geneesheren.
_______________
* Art. 9. § 1. De patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier.
Op verzoek van de patiënt voegt de beroepsbeoefenaar door de patiënt verstrekte documenten toe aan het hem betreffende patiëntendossier.
§ 2. De patiënt heeft recht op inzage in het hem betreffend patiëntendossier.
Aan het verzoek van de patiënt tot inzage in het hem betreffend patiëntendossier wordt onverwijld en ten laatste binnen 15 dagen na ontvangst ervan gevolg gegeven.
De persoonlijke notities van een beroepsbeoefenaar en gegevens die betrekking hebben op derden zijn van het recht op inzage uitgesloten.
Op zijn verzoek kan de patiënt zich laten bijstaan door of zijn inzagerecht uitoefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon. Indien deze laatste een beroepsbeoefenaar is, heeft hij ook inzage in de in het derde lid bedoelde persoonlijke notities. (In dit geval is het verzoek van de patiënt schriftelijk geformuleerd en worden het verzoek en de identiteit van de vertrouwenspersoon opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier.) <W 2006-12-13/35, art. 63, 1°, 002; Inwerkingtreding : 01-01-2007>
Indien het patiëntendossier een schriftelijke motivering bevat zoals bedoeld in artikel 7, § 4, tweede lid, die nog steeds van toepassing is, oefent de patiënt zijn inzagerecht uit via een door hem aangewezen beroepsbeoefenaar, die ook inzage heeft in de in het derde lid, bedoelde persoonlijke notities.
§ 3. De patiënt heeft recht op afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffend patiëntendossier (…), overeenkomstig de in § 2 bepaalde regels. Ieder afschrift vermeldt dat het strikt persoonlijk en vertrouwelijk is. (De Koning kan het maximumbedrag vaststellen dat aan de patiënt mag worden gevraagd per gekopieerde pagina die in toepassing van voornoemd recht op afschrift wordt verstrekt of andere dragers van informatie.) <W 2006-12-13/35, art. 63, 2°, 002; Inwerkingtreding : 01-01-2007>
De beroepsbeoefenaar weigert dit afschrift indien hij over duidelijke aanwijzingen beschikt dat de patiënt onder druk wordt gezet om een afschrift van zijn dossier aan derden mee te delen.
§ 4. Na het overlijden van de patiënt hebben de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad van de patiënt, via een door de verzoeker aangewezen beroepsbeoefenaar, het in § 2 bedoelde recht op inzage voorzover hun verzoek voldoende gemotiveerd en gespecifieerd is en de patiënt zich hiertegen niet uitdrukkelijk heeft verzet. De aangewezen beroepsbeoefenaar heeft ook inzage in de in § 2, derde lid, bedoelde persoonlijke notities.
** In de tandheelkunde is er veel meer overeenkomst tussen de diagnostiek en de behandeling.
*** Zie News van 23 oktober 2008 met de titel Opgelet voor het jaarlijks mondonderzoek (NGV code 301593) !
**** Zie News van 31 augustus 2011 met de titel Mag een algemeen tandarts een parodontaal mondonderzoek in rekening brengen (301372) ?