Tegengekomen problemen met NGV code 469814 : oplossing gevonden dankzij dialoog Securimed – VI

In ons News van 20 november 2011 met als titel Verduidelijkingen aangaande cardiale echografieën (art. 17 quater) gaven wij een uiteenzetting van de problemen met betrekking tot deze code.

De betroffen reglementaire bepaling is terug te vinden in artikel 17quater van de Nomenclatuur, §§. 2 en 9 :

§ 2 :

…

Volledig transthoracaal echografisch bilan van het hart, waarbij bidimensionele beelden bekomen worden in minstens drie verschillende snedevlakken, en kleuren-
Doppler signalen en in spectraal mode ter hoogte van minstens drie klepopeningen. De opname en archivering van het onderzoek op magneetband of digitale drager is vereist, evenals een gedetailleerd protocol N 104

469630 469641 Herhaling binnen het kalenderjaar van de verstrekking
469814 – 469825 of 460456 – 460460 voor één van de volgende indicaties.

De opname en archivering van het onderzoek op magneetband of digitale drager is vereist, evenals een gedetailleerd protocol en het bijhouden van een register van
de herhalingsonderzoeken N 104

« § 9. Elke verstrekker die cardiale echografieën aanrekent moet hiervan een lijst opstellen met de aantallen van de verschillende indicaties, in volgorde zoals in de omschrijving. Deze lijst moet ter beschikking gehouden worden van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het RIZIV en van de Belgische Vereniging voor cardiologie. Voor de cardiale echografie moeten de termen « herhaling-herevaluatie binnen het jaar » begrepen worden per groep verstrekkers die gewoonlijk op georganiseerde wijze samenwerken. »

De oorsprong van het probleem situeert zich in het ontbreken van een kadaster van « groepen van verstrekkers die gewoonlijk op een georganiseerde wijze samenwerken », waardoor – en enkel in het derde betalers stelsel ? – de computers van sommige federaties de tweede 469814 code verwierpen als hij reeds geattesteerd was door een andere zorgverstrekker tijdens het zelfde kalenderjaar.

Een cardioloog aangesloten bij Securimed schreef ons dienaangaande :

Geachte Dr. Bourguignon,

Betreft weigering van terugbetaling van cardiale radiografieën door sommige ziekenfondsen.

Ik vraag uw hulp en uw tussenkomst om de talrijke problemen van weigering tot terugbetaling van cardiale radiografieën door sommige ziekenfondsen op te lossen.

De betroffen code is de code 469814.

Het probleem is het volgende : als ik een cardiale radiografie uitvoer bij een patiënt die reeds een cardiale radiografie heeft laten nemen bij een andere cardioloog zonder enige band met mij tijdens het zelfde kalenderjaar, moet ik de code 469814 gebruiken (cf. bijlage 1).

Spijtig genoeg weigeren sommige ziekenfondsen de terugbetaling van deze code met het motief dat de patiënt reeds een cardiale radiografie gehad heeft in de loop van het zelfde kalenderjaar bij een andere cardioloog zonder enige band met mij. Als ik bel met het ziekenfonds legt men mij uit dat het gaat om een fout in de software van de ziekenfondsen, men verlangt van mij dat ik een schriftelijke verklaring zou bijvoegen maar het probleem blijft zich herhalen.

Ik bevind mij dus in een onmogelijke positie.

Zelfs al weet ik (wat niet altijd mogelijk is) dat de patiënt reeds een cardiale radiografie gehad heeft in de loop van hetzelfde kalenderjaar bij een andere cardioloog en zonder enige band met mezelf, wordt de terugbetaling geweigerd als ik de code 469630 gebruik, want men zegt mij dat dit de eerste keer is dat ik een cardiale radiografie uitvoer tijdens hetzelfde kalenderjaar bij deze patiënt, wat juist is. En als ik de juiste code 469814 gebruik, verwerpen sommige ziekenfondsen deze ook.

Als ik bij elke cardiale radiografie een verklarend schrijven moet voegen zal dit voor mij een enorme administratieve last met zich meebrengen, hetzelfde geldt trouwens voor de ziekenfondsen.

Als ik aan elke cardiale radiografie die onrechtmatig geweigerd wordt een verklarend schrijven moet voegen is dit voor mij een enorme administratieve last, hetzelfde geldt voor de ziekenfondsen.

Ik wens u te bedanken, enerzijds om mij te helpen bij de recuperatie van de geweigerde cardiale radiografieën (ik stuur u de weigeringsdocumenten met de post) en anderzijds, om te zien wat gedaan kan worden om dit probleem definitief op te lossen en nooit meer weigeringen te hebben met dit motief.

Betroffen patiënten (gedeeltelijk) :

…

Gezien ik reeds gebeld heb met het ziekenfonds voor 1 of 2 patiënten is het mogelijk dat een of andere echografie inmiddels al betaald werd.

Ten alle tijde bereid om nadere inlichtingen te verschaffen verblijf ik, geachte Dr Bourguignon, met de meeste hoogachting.

Securimed heeft contact opgenomen met de diverse VI en heeft het volgende antwoord bekomen :

Geachte Dokter Bourguignon,

We hebben uw vraag hierboven omtrent onze controles op de verstrekking 469814 in goede orde ontvangen.

Na analyse van uw vraag, melden wij u dat gebleken is dat onze controle op de verstrekking 469814 enigermate te « restrictief » is.

Bijgevolg zullen onze toepassingen vandaag nog aangepast worden zodat de problematiek zich niet meer voordoet.

Ter aanvulling van de aanpassingen van onze controlefiches zullen we contact opnemen met onze ziekenfondsen opdat deze de onrechtmatige weigeringen corrigeren.

De gevallen betroffen door de entiteiten XXX zijn :

…

Ik blijf te uwer beschikking voor nadere inlichtingen en aarzel niet, Meneer Bourguignon, om met mij contact op te nemen mocht u in de toekomst kennis nemen van nieuwe situaties.

Met vriendelijke groeten.

In conclusie, de cardioloog moet geen verklaring bijvoegen : het feit dat hij NGV code 469814 attesteert is afdoend bewijskrachtig – tot bewijs van het tegendeel – dat hij zich inderdaad in een situatie bevindt die beoogd wordt door § 9 van art. 17quater, te weten dat het niet aan een « groep zorgverstrekkers toebehoort die gewoonlijk op een georganiseerde wijze samenwerken », en wiens medewerker dit onderzoek tijdens het lopende kalenderjaar zou hebben uitgevoerd.

Dit is de toepassing zelf van het principe van de attestering van verzorging door een zorgverstrekker…