Een misinterpretatie van een arrest van de Raad van State…
In zijn arrest Nr. 133.274 van 29 juni 2004 verwerpt de VIIde Kamer van de Raad van State een beslissing van de Beroepscommissie van 24 juni 1997 met betrekking tot een zaak over overbodige of onnodig dure prestaties (geattesteerd tussen 1 januari 1991 en 31 december 1992).
De Controlecommissie van Limburg had vastgesteld dat een cardioloog – in vergelijking met zijn confraters – een te groot aantal vectorcardiogrammen (475311) en phonocardiogrammen (475576) realiseerde in combinatie met ietwat « modernere » onderzoeken.
Het enige wat het arrest van de Raad van State zegt is dat het feit alleen dat de frequentie van bepaalde prestaties van een zorgverstrekker in vergelijking met zijn confraters zeer hoog is niet volstaat om hem te veroordelen.
Sommige juristen, weinig geschoold in medische kwesties, hebben van dit arrest een interpretatie gemaakt wat geleid heeft tot een verkeerd gebruik.
Aldus heeft een tandarts die daadwerkelijk een passie had ontwikkeld voor de scalpel-laser het nodige materiaal aangeschaft en een speciale scholing gevolgd. Zij attesteerde jaarlijks honderde gingivectomieën gerealiseerd met behulp van haar YAG-laser, hoofdzakelijk op uitgegroeide tanden!
Maar de gingivectomie ter hoogte van een kaak, zich uitstrekkend over een regio van minimaal 6 tanden (317074) is een verstrekking van de stomatologische Nomenclatuur die vrij zelden door tandartsen geattesteerd wordt.
Via de Profielencommissie (terwijl de Synthesenota melding doet van een « anonieme klacht »…) is dit dossier bij de DGEC beland die op zijn beurt – twee keer – proces-verbaal heeft opgemaakt voor niet conforme prestaties. Ook de Synthesenota beklemtoonde de extreem hoge frequentie van de gingivectomieën…
Maar de eerder genoemde juristen hebben niet correct het zwaartepunt van deze zaak weten in te schatten en hebben het arrest van de Raad van State ingeroepen om aan te tonen dat een hoge frequentie geen synoniem is voor onregelmatigheden (terloops wijzen we erop dat de zaak voorgelegd bij de Raad van State overbodige of onnodig dure prestaties betrof daar waar de tweede zaak over de conformiteit van de prestaties handelde !) : twee keer werd de tandarts door het Comité van de DGEC veroordeeld tot het betalen van torenhoge boetes.
Ze was reeds in beroep toen ze bij ons te rade kwam.
In werkelijkheid ging het om een medische en niet om een juridische discussie : de vraag was of de verleende zorgen – een gingivectomie met interne bevel en a minima (mogelijk gemaakt dankzij de extreme precisie van de laserstraal) – een gingivectomie was… of een gewone toilettage.
Aldus werd de vraag aan de GTR gesteld op 22 januari 2007 :
Mag men de code 317074 attesteren van zodra er in de door de Nomenclatuur beoogde regio, dwz minimum zes tanden, een incisie van de gingiva wordt gerealiseerd met interne bevel op ongeveer 0.5 – 1 mm van het tandoppervlak, met resectie van de flap (en dat om bijvoorbeeld een parodontale pocket te verwijderen door de readhesie van het gingivale weefsel aan de gezonde tand te provoceren) ?
Met de volgende sub-vraag : bestaat er een minimum hoeveelheid – of een minimum hoogte – van gingivaal weefsel dat dient verwijderd te worden om te beantwoorden aan de libellé van de Nomenclatuur ?
Ondanks meerdere herinneringen wachten we achttien maanden later nog steeds op het antwoord… maar de tandarts voor haar part heeft nooit meer iets van de DGEC gehoord, noch van de rechtscolleges van het RIZIV !
Zou de formule « Ze beslisten om niets te beslissen » een samenvatting zijn van de houding van het RIZIV wanneer een moeilijke interpretatie van de NGV in onvoorziene uitgaven zou kunnen uitmonden (zie in dat verband ook de News van 14 juli 2008 : Kroonopbouw gevolgd door het plaatsen van prothetische kroon) ?
Download : CTM-Gingivectomies.pdf