Terugvordering van de ten onrechte betaalde prestaties en solidariteit : art. 164 van de GVU wet

Onder de titel Terugvordering van de ten onrechte betaalde prestaties bepaalt artikel 164 van de GVU wet :

Onder voorbehoud van de toepassing van de artikelen 142, § 1 en 146, is hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend. De waarde van de aan een rechthebbende ten onrechte uitgekeerde prestaties wordt terugbetaald door de zorgverlener, die niet over de vereiste kwalificatie beschikt of zich niet aan de wets- of verordeningsbepalingen heeft gehouden. Indien evenwel de erelonen met betrekking tot de ten onrechte uitgekeerde prestaties niet werden betaald, zijn de zorgverlener en de rechthebbende aan wie de verzorging werd verstrekt hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling van de ten onrechte uitgekeerde prestaties. De prestaties vermeld op getuigschriften, facturen of magnetische dragers, die niet werden ingediend of verbeterd overeenkomstig de in de terzake door de Koning of bij verordening vastgestelde modaliteiten, worden beschouwd als ten onrechte uitgekeerde prestaties en dienen derhalve te worden terugbetaald door de betrokken zorgverlener, dienst of inrichting.

De ten onrechte uitbetaalde prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging die langs de derdebetalersregeling zijn betaald, moeten terugbetaald worden door de zorgverlener die de wets- of verordeningsbepalingen niet heeft nageleefd. Indien een natuurlijke persoon of een rechtspersoon de prestaties voor eigen rekening heeft geïnd, is deze samen met de zorgverlener hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling ervan. De Koning legt de regels vast waarop de ten onrechte uitbetaalde prestaties, die betrekking hebben op het in [artikel 95 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008] bedoeld budget van financiële middelen voor de ziekenhuizen, en die begrepen zijn in de bedragen die door de verzekeringsinstellingen in twaalfden worden uitbetaald, worden vastgelegd, aangerekend, teruggevorderd en geboekt.

De eerste paragraaf betreft dus de inning in contanten, de tweede langs de weg van de derdebetalersregeling.

In dit laatste geval voert de wet een solidariteit in tussen de zorgverstrekker (geneesheer, tandarts, enz.) en het persoon –  zei het fysiek of rechtspersoon – dat de erelonen ontvangen heeft voor eigen rekening, dwz als eindbegunstigde van de fondsen*.

In de praktijk wordt deze solidariteit toegepast aan de pro rata van het percentage bijgehouden door de innende partij : aldus, indien deze laatste 45% aan de zorgverstrekker afdraagt kan het RIZIV – na een beslissing van één van haar rechtscolleges – 55% terugvorderen bij de eerste en 45% bij de laatste.

Dat is waarom de inspecteurs van het RIZIV altijd aan de practici vragen wie de erelonen ontvangt en welke verhouding aan hen afgedragen wordt ; soms vragen ze zelfs naar de samenwerkingsovereenkomst.

De innende partij wordt dus vaak – maar vreemd genoeg niet altijd – tot verantwoording geroepen krachtens artikel 143 § 2, meer bepaald als de solvabiliteit van de zorgverstrekker twijfelachtig is :

[§ 2. De leidend ambtenaar of de door hem aangewezen ambtenaar brengt bij een ter post aangetekende brief de overtreder op de hoogte van de vastgestelde inbreuken die hem ten laste worden gelegd. Wanneer nodig, wordt dezelfde mededeling gedaan aan de fysieke of rechtspersonen, bedoeld in artikel 164, tweede lid.

De voornoemde mededelingen gebeuren bij een ter post aangetekende brief en worden geacht te zijn ontvangen de tweede werkdag na de datum van de verzending.

Hij nodigt de overtreder, [en waar nodig], de natuurlijke of rechtspersoon bedoeld onder artikel 164, tweede lid, uit hem binnen de twee maanden bij een per post aangetekende brief zijn verweermiddelen te bezorgen.]

In theorie kan deze innende partij haar verweermiddelen afzonderlijk laten gelden bij de administratieve rechtscolleges van het RIZIV, bijgestaan door een raadsman…

Men moet opmerken dat de solidariteit enkel de ten onrechte betaalde prestaties betreft, dus van burgerlijke aard, en niet de boete, van strafrechtelijke aard, ook al gaan sommige beslissingen van de leidend ambtenaar (ten onrechte) in die richting.

Natuurlijk kan de innende instelling van de erelonen een burgerlijke procedure opstarten tegen de zorgverstrekker die in de fout gegaan is, om de gelden te recupereren die zij verplicht werd terug te betalen aan het RIZIV, in het bijzondere als de samenwerkingsovereenkomst dat uitdrukkelijk voorziet.

Laat ons om te eindigen nog opmerken, dat de beschikkingen van de GVU wet, gezien hun openbare aard, een omgekeerde overeenkomst niet tegenstelbaar is aan het RIZIV : aldus kunnen de partijen niet overeenkomen dat de ten onrechte betaalde prestaties niet bij de zorgverstrekker teruggevorderd zullen worden, ook al « dekt » de innende instelling de zorgverstrekker (vaak voorkomend geval in de ziekenhuizen die geneesheren tewerkstellen onder het statuut van bediende).
_____________
* Wat bijvoorbeeld de Tariferingsdiensten uitsluit die de erelonen voor hun rekening innen, om deze hierna aan hun cliënt door te sturen : in dat geval transiteren de fondsen alleen op de rekening van deze Dienst.