Vragen betreffende derdebetaler (vervolg 2) en de niet terugbetaalde handelingen

VRAAG :

Goedendag,

Ik richt mij tot u gezien de talrijke mails die ik las… en de nieuwe eisen : opmerkingen van patiënten (gestimuleerd door hun ziekenfondsen).

1) Als ik voor mijn patiënt dure technische handelingen factureer in derdebetaler en hem het getuigschrift geef met alleen de code 102535, moet ik dan deze 102535 aan het RIZIV tarief factureren, of mag ik als niet geconventioneerde altijd het supplement aanrekenen dat ik gewoonlijk toepas ?

2) In de hypothese dat een supplement op de code 102535 verboden zou zijn op de raadpleging als er technische handelingen gefactureerd werden in derdebetalers, hoe moet men dan te werk gaan voor niet terugbetaalde RIZIV onderzoeken ?

Voorbeeld : OCT beeldvorming van de macula

Dit onderzoek wordt niet terugbetaald door het RIZIV, de syndicaten hebben een prijs van 75 euro per onderzoek gegeven (het apparaat is 100.000 euro waard) … deze 75 euro zijn onmogelijk toe te passen in mijn regio en ik factureer het onderzoek aan 15 euro (de kliniek vraagt er 20…).

Dit niet terugbetaald onderzoek is trouwens verplicht opdat de patiënt zou kunnen genieten van een terugbetaling van de behandeling van de LMD* met Lucentis®… (1200 euro voor Novartis bij elke inspuiting… 50 euro ereloon voor de handeling… alles is nog niet verloren voor iedereen)… wat blijft er te doen dan ?

Dank u

ANTWOORD :

Eerste vraag

De niet geconventioneerde geneesheer verbindt zich jegens het NIC om de ZIV tarieven na te leven voor alle verstrekkingen die door derdebetalers gedekt worden in dezelfde uitvoerigheid als de geconventioneerde geneesheren.

Van zodra de raadpleging 102535 in contanten ingevoerd wordt, is de beschikking van hierboven niet van toepassing.

Tweede vraag

Uw vraag betreft, op een meer algemene manier, alle door het RIZIV niet terugbetaalde handelingen of producten.

De geneesheer die de gewoonte heeft om Nomenclatuurcodes te attesteren is vaak ontredderd als hij een verstrekking uitvoert die niet terugbetaald wordt, of als hij materiaal gebruikt/levert (ander dan staaltjes…) in de privé praktijk.

Des te meer omdat het de ziekenhuizen zijn die de diverse producten (implantaten, catheters, enz) via het RIZIVnr van de ziekenhuisapotheker attesteren of hun toevlucht nemen tot pseudocodes om deze prestaties of producten te attesteren die niet in de Nomenclatuur voorkomen (voorbeeld : klein hechtingsmateriaal).

In werkelijkheid is er geen enkele wettelijke, reglementaire of deontologische beschikking die deze praktijk verbiedt zolang ze maar beantwoordt aan een geneeskundige werkelijkheid en dat de vraagprijs niet buitensporig is.

De geneeskundige Deontologische code (art. 71 en 78) legt de geneesheer gematigdheid op in de vaststelling van zijn erelonen :

Art. 71

De geneesheer moet gematigd en bescheiden zijn bij het vaststellen van het ereloon betreffende zijn prestaties. Binnen deze perken mag hij rekening houden met de belangrijkheid van de geleverde prestaties, de economische toestand van de patiënt, zijn eigen faam en de eventuele bijzondere omstandigheden. Hij weigert niet aan de zieke of diens vertegenwoordigers uitleg te verstrekken omtrent het bedrag van het ereloon betreffende zijn prestaties.

Art. 78

Het vragen van honoraria die merkelijk te hoog liggen duidt op een gebrek aan eerlijkheid en bescheidenheid en kan, onverminderd de bevoegdheid van de provinciale raden om uitspraak te doen over ereloonbetwistingen, aanleiding geven tot tuchtmaatregelen.

…

Deze verbintenis tot gematigdheid mag geenszins verward worden met een verplichting om enkel handelingen aan te rekenen die tekstueel opgenomen zijn in de NGV (of assimileerbaar aan deze handelingen).

Het volstaat om te kijken naar de tandimplantaten in titanium die geplaatst worden door de stomatologen om zich hiervan te vergewissen : op enkele zeer schaarse uitzonderingen na, wordt noch de handeling noch het implantaat terugbetaald door het RIZIV.

Niettemin, de puristen zullen u meedelen dat steeds een GVVH – wat een gemengd RIZIV/fiscaal document is – moet overhandigd worden aan de patiënt .

De verstrekkingen of de producten waarvoor geen enkele Nomenclatuurcode bestaat worden in dit geval gewoon aangeduid door… hun beschrijving.
________________
* Leeftijdsgebonden maculadegeneratie