Proces-verbaal van vaststelling « herhaalde aanrekening »: wat nu ?

Op 17 september 2013 heeft de DGEC aan 170 tandartsen een proces verbaal van vaststelling toegestuurd betreffende een zogezegd buitensporig percentage aan « herhaalde aanrekeningen » binnen het jaar*.

Dienaangaande zal men zich herinneren aan ons News van 2 mei 2011 met de titel : Percentage “herhaalde aanrekening” : de DGEC overtroeft onze aprilvis van 2010 (de fameuze “operatie Piranha”) !

Zowel het Verbond der Vlaamse Tandartsen (VVT) als de Société de Médecine Dentaire (SMD) voeren momenteel een verwoede campagne om het honderdtal door dit proces-verbaal betroffen tandartsen over te halen om zich aan hen toe te vertrouwen, maar vooral om over te komen als de « beschermheer » van het tandheelkundig corps.

Ze surfen als het ware op deze zaak** om zo een maximum aan nieuwe leden binnen te rijven… die ze trouwens zonder aarzelen als « fraudeurs »*** zullen bestempelen (het volstaat dienaangaande de Dent@l-Infos te lezen van Michel DEVRIESE…).

Laat ons niet naïef wezen : zich toevertrouwen aan het VVT of aan de SMD komt er in feite op neer om zich uit te leveren aan zijn rechter, vermits deze organisaties verschillende petten opzetten, en zowel in het Comité, als ook in de administratieve rechtscolleges van de DGEC zetelen.

De bijzonderheid in de zaak van « herhaalde aanrekening » ligt in de natuur van de vermeende inbreuk : het gaat niet om « realiteit-conformiteit », maar om « overconsumptie » – of beter gezegd om verzorging die « onnodig of onnodig duur is ».

De procedure is sterk verschillend : er is een onoverkoombare passage langs het Comité van de DGEC (waar VVT en SMD zetelen…), dan de Kamer van eerste aanleg (waar wij VVT en SMD terugvinden).

De DGEC langs zijn kant, heeft het zich gemakkelijk gemaakt : in plaats van tientallen patiënten te ondervragen, of de enige zorgverstrekker, volstaan de historiek van de handelingen, de tandnummers en twee aangetekende schrijven ; het eerste informeert over het plaatsen onder « monitoring », het tweede is de PV van vaststelling.

Deze « mechanisering » van de de controle is interessant, maar volgens ons volkomen onwettig, iets wat u nooit van VVT of SMD zal te horen krijgen : de inbreuk die de DGEC ten laste legt is geenszins « overconsumptie », maar eerder een aanwijzing van niet-conformiteit of niet-realiteit!

Inderdaad, sinds wanneer houdt het meermaals vullen van cariës een « onnodige of onnodig dure handeling » in, voor zover de cariës reëel is ? En wat betreft de soms aangehaalde intrinsieke « kwaliteit » van de verzorging, het RIZIV is niet bevoegd om daar over te oordelen.

Zoals wij al schreven in 2011, « overconsumptie » in strikte zin is zo goed als onbestaande in de tandheelkunde.

Vreemd genoeg hebben de tandheelkundige syndicaten uit het noorden en het zuiden van het land niet opgemerkt – of niet willen opmerken – dat de wet hier door de DGEC omzeild wordt : artikel 73 § 4 en zijn tegenhanger op het vlak van de procedure, met name artikel 146bis § 2**, betrekken zich niet op de handelingen die niet gerealiseerd werden, maar net andersom, op werkelijk uitgevoerde handelingen maar in te grote aantallen, of op inadequaat uitgevoerde handelingen met betrekking tot de pathologie.

Voorbeelden van “overconsumptie” zijn moeilijk op te sporen in de tandheelkunde, maar zijn talrijk en vaak onbetwistbaar in de geneeskunde : of men nu denkt aan de dermatoloog die steeds opnieuw een oppervlakkige tumor verwijderd terwijl hij al te goed weet dat deze tumor bijna onmiddellijk zal terug verschijnen (wratten en genitale herpes hebben deze kwalijke eigenschap nooit te verdwijnen…).

Anderzijds, de Raad van State – die onlangs de extrapolatie als methode om het bedrag van ten onrechte uitgekeerde prestaties te bepalen verworpen heeft – zal nooit de rekenkundige brouwsels van de DGEC goedkeuren, die de ten onrechte uitgekeerde prestaties berekenen op basis van het gemiddelde van de waarde van de verstrekkingen (sic).

Hoe kan de DGEC beweren dat de overtollige verstrekkingen een « gemiddelde » waarde hebben terwijl het evengoed handelingen met een lage unitaire waarde zouden kunnen zijn, bijv. een één- of tweevlaksvulling ?

Inderdaad, de DGEC verwerkt – zonder de minste evenwichtige verdeling – in zijn berekening van de gemiddelde waarde de « dure » handelingen zoals knobbel- en kroonopbouwen****.

Echter, men weet niet welke handelingen begrepen zijn in de 10 percent***** die wel toegelaten zijn…

Zoals in het geval van het onderzoek naar de « pano’s », is de methodologie verfoeilijk en een controledienst onwaardig : wij raden de DGEC aan om de diensten van een wiskundige in te roepen.

Het is gewoonweg onmogelijk te weten welke precies de overtollige handelingen zijn (die boven 10% uitsteken), vermits de vullingen (in de brede zin) geïndividualiseerd zijn (NGV code, datum en tandnummer) en dus geen fungibele massa vormen. Bijgevolg is het onmogelijk om nauwkeurig het bedrag van ten onrechte uitgekeerde prestaties te bepalen !

Op juridisch vlak, het probleem van deze geheel nieuwe manier van « controle » is dat men zich baseert op een begrip (de « overconsumptie ») die gewoonlijk « per individuele patiënt » geldt, en niet op het geheel van het patienteel toegepast kan worden, en dat er geen éénduidig verband gelegd kan worden tussen het percentage herhaalde aanrekening en een precies bedrag van ten onrechte uitgekeerde prestaties.

Deze zaak zal ongetwijfeld voor de Raad van State komen.

Hieronder, in downloadbare PDF de briefwisseling die het RIZIV aan een tandarts opstuurde.

Securimed zal al zijn cliënten verdedigen… in alle onafhankelijkheid !
____________________
* Meer dan 10%
** Kwatongen beweren dat zij aan de basis liggen ervan.
*** En wie ze de zwaarste straffen voorspiegelen…
**** Indien het betroffen zakencijfer (« herhaalde aanrekening ») 25.000 euro bedraagt, het aantal verstrekkingen 1.000 en het percentage herhaalde aanrekening 30%, zal de DGEC 30-10 = 20% verwerpen, hetzij 200 verstrekkingen ; het bedrag van de ten onrechte uitgekeerde prestaties wordt als volgt berekend : (25.000/300) x 200 = 16.666 euro ; de gemiddelde waarde van de herhaaldelijk aangerekende handeling bedraagt 25.000 gedeeld door 300, hetzij 63 euro, maar het is natuurlijk onmogelijk te bepalen welke handelingen zich bevinden in de overtollige 20%.
*****De enige juridisch aanvaardbare methode zou eruit bestaan om de laag van de 10% te vullen met de duurste handelingen, en dat in de veronderstelling dat de RVV-OMNIO patiënten hun statuut over de hele duur van het onderzoek zouden behouden hebben !

Download : PVV. pdf