Modelbrief ter betwisting PVV voor herhaalde aanrekening

——————————————————————————————————————–RIZIV
——————————————————————————————————————–DGEC
——————————————————————————————————————–Tervurenlaan, 158
——————————————————————————————————————–1150   BRUSSEL

–

Aangetekend schrijven

–

Geachte,

Ik heb uw aangetekende brief van … en zijn bijlagen gelezen.

Ik wens er het volgende op te antwoorden :

1°) Op geneeskundig vlak is uw evaluatie te gebrekkig en ze houdt zelfs geen enkele rekening met de morfologie van de tanden : u gaat uit van het — fout — principe dat een « herhaalde aanrekening » onvermijdbaar dezelfde carieuze caviteit zou behelzen (of dezelfde breuk) ;

2°) In de zaak met referentie VE-E/0702400-109 en VE-E/07020401-1 heeft uw Dienst een percentage van herhaalde aanrekening van 15% aanvaard : ik begrijp dus niet waarom dit percentage plotseling herleid wordt naar 10% ;

3°) Artikel 73 van de GVU wet (onnodig dure of overbodige verstrekkingen) is niet van toepassing in deze context ; inderdaad, één en dezelfde tand binnen een termijn van twaalf maand herbehandelen kan niet als « overbodig » aanzien worden, noch als « onnodig duur », temeer u, zoals reeds gesteld onder punt 1°), niet het minste detail verstrekt.

Daarenboven, het begrip « onnodig dure of overbodige verstrekking » valt in essentie te interpreteren met betrekking tot een welbepaalde patiënt, zelfs al kunnen meerdere patiënten betroffen zijn.

In het huidig geval, trekt u de foutieve gevolgtrekking dat vermits een bepaald percentage (10%) bereikt is, elke « overtollige » patiënt, individueel het onderwerp heeft uitgemaakt van een « onnodig dure of overbodige » verstrekking ».

Zoals u weet heeft de Raad van State in zijn arrest 223.425 van 7 mei 2013 geoordeeld dat uw « extrapolaties » onrechtmatig de bewijslast omkeerden.

4°) Tenslotte stel ik vast dat een zware methodologische fout uw proces-verbaal bekladt : aldus bepaalt u het bedrag van de ten onrechte uitbetaalde verstrekkingen resulterend uit de overschrijding van de grens van de toegestane 10% via een gemiddelde waarde berekend op het geheel van de overtollige verstrekkingen in aantal.

Vermits u niet weet welke handelingen — noch welke patiënten (statuut van GV of RVV ?) — het compartiment van de toegestane 10% uitmaken, kan u onmogelijk weten welke handelingen en patiënten zich in het zogezegd overtollige compartiment bevinden.

En inderdaad, in uw proces-verbaal onderscheidt u op geen enkele wijze patiënten en handelingen die een « inbreuk » uitmaken van de reguliere gevallen, u genoegt zich met een simpele « regel van drie ».

Het schema hieronder zal u toelaten om uw methodologische vergissing beter te begrijpen.

Voor al deze redenen verzoek ik u te willen noteren dat ik uw proces-verbaal van vaststelling betwist.

Eens alle beschikbare beroepsprocedures op niveau van uw Instituut uitgeput zijn, zal ik mij in laatste instantie tot de Raad van State richten.

Inmiddels verblijf ik, geachte heren, met de meeste hoogachting.

–

Tandarts …

Bijlage : Schema.pdf