Is de regel van de opereerstreken van toepassing op ingrepen die niet terugbetaald worden door het RIZIV

VRAAG :

Ik schrijf u betreffende een vraag over chirurgische codes aangevuld met esthetische verstrekkingen in supplement.

Ik heb een patiënt geopereerd omwille van een nasale obstructie door misvorming van het tussenschot en voor deviatie van de neuspiramide.

De patiënt had de esthetische wens om zijn neus mooi recht te plaatsen tijdens deze chirurgische ingreep.

Het komt vaak voor dat de obstructie kan verholpen worden door een correctie van het tussenschot, maar de patiënt profiteert vaak van deze chirurgische ingreep om zijn esthetische wensen te vervullen

Natuurlijk zijn deze ingrepen verschillend, de eerste neemt 30 tot 45 min in beslag, de tweede is esthetisch en duurt 2uur tot 2uur30.

Ik factureer de code open septorhinoplastie 258683 K300 die terugbetaald wordt door de ZIV en vraag bijkomend een esthetisch supplement (hier 900 euro) waarvan 2/3 naar de chirurg vloeien en 1/3 naar de anesthesist, dit alles na een uitvoerige preoperatieve bespreking met de patiënt.

De dienst facturatie informeert mij dat hij een schrijven ontvangen heeft van het Christelijk ziekenfonds waarin het esthetisch supplement betwist wordt (dat ze trouwens niet hoeven terugbetalen).

In bijlage voeg ik u het schrijven. Wat denkt u ervan ?

Mag men een esthetisch supplement aanrekenen bij de code 258683 K300 (want deze code betaalt enkel de functionele chirurgie terug die naderhand te bevestigen is door een akoestische rhinometrie meen ik) ?

Zo niet, moet men in dit geval de code voor septoplastie schrijven en vervolgens het esthetisch supplement ?

Ik dank u voor uw deskundigheid met mij te willen delen want het schrijven van de CM is nogal « virulent » en een collega esthetisch chirurg heeft hetzelfde schrijven ontvangen betreffende een chirurgische borstverkleining en een liposuctie gevraagd door de patiënte, door het zelfde ziekenfonds dat een heksenjacht op geneesheren lijkt te hebben geopend…

Brief van het ziekenfonds :

Facturatie van esthetische heelkunde

Mevrouw, Mijnheer,

We stellen vast dat op factuur nr…. van ons lid X u « prestaties van esthetische chirurgie » aanrekent.

Op basis van de analyse van het operatieprotocol door onze raadgevend geneesheren, kunnen wij ons niet ons akkoord verklaren met de gevraagde supplementen.

Inderdaad, de uitgevoerde verstrekking maakt deel uit van de heelkundige ingreep zelf, en bevindt zich in de zelfde opereerstreek. Bijgevolg is de verstrekking opgenomen in de tussenkomst voorzien door de ZIV.

Wij herinneren eraan dat de volledigheid van de ingreep, met inbegrip van de esthetische gevolgen, gedekt wordt door de nomenclatuur.  Dit wordt zeer juist opgemerkt door de rechtbank van eerste aanleg van Turnhout in de zaak betreffende een « Reducerende borstplastie wegens borsthypertrophie die functionele hinder veroorzaakt » waar geen andere esthetische interventie aan te pas kwam : « er is geen basis om een ereloon aan te rekenen dat niet voorzien is in de nomenclatuur voor een afzonderlijk esthetisch component omdat het esthetisch component reeds integraal terugbetaald wordt door het ereloon voorzien door de nomenclatuur » (1)

Dit is niet het enig geval waarvoor jurisprudentie ter zake bestaat, andere rechtbanken hebben ook gelijkaardige adviezen uitgebracht.

Hierdoor zien wij ons genoodzaakt om ons lid te adviseren om het gevraagde saldo niet te vereffenen. Indien nodig zullen wij de rechtsbijstand verzekeren van Meneer X.

Volgens onze informatie is het saldo van de factuur nog niet vereffend, gelieve ons een kredietnota van 900 € te laten toekomen.

In afwachting hiervan vragen wij u om de invorderingsprocedure te willen stopzetten.

Wij danken u om ons uw standpunt per kerende post kenbaar te willen maken.

Burg. Turnhout 6° Kamer. 26/04/2011.

ANTWOORD :

In haar brief, roept het ziekenfonds de regel van de opereerstreken in.

Artikel 15 § 3 van de Nomenclatuur stipuleert inderdaad :

§ 3. Worden verscheidene heelkundige bewerkingen in een zelfde opereerstreek tijdens een zelfde zitting verricht, dan wordt alleen de hoofdbewerking gehonoreerd.

Voor alle heelkundige verstrekkingen – inbegrepen het ingipsen en de stomatologische handelingen toegestaan voor tandartsen – is de regel van de opereerstreken van toepassing, en moet dit dwingend worden aangegeven op het GVVH via de tekens /2 of 50%.

Deze regel stipuleert inderdaad dat per heelkundige zittijd men maar een enkele verstrekking aan 100% mag attesteren (in principe dus de zwaarste), en dat de andere :

a) enkel aan 50% terugbetaald worden indien ze zich situeren in andere opereerstreken ;

b) niet in rekening gebracht mogen worden indien ze zich bevinden in dezelfde opereerstreek.

Het feit dat het ziekenfonds het volledig bedrag terugbetaalt is geen geldig excuus ten aanzien van de DGEC.

In de stomatologie wordt de opereerstreek gedefinieerd als een kwadrant, behalve als het anders vermeld staat in de libellé van de handeling (bijv., voor de curettage wegens osteïtis der tandkassen wordt als opereerstreek het geheel van beide kaken aanzien : in dit bijzonder geval, is het onmogelijk om een tweede curettage aan 50% te attesteren aan !)

In praktijk attesteert men : A + B/2 + C/2.

De vraag die zich in dit specifiek geval stelt is of de regel van de opereerstreken ook van toepassing is op ingrepen die niet terugbetaald worden door het RIZIV.

Deze vraag veronderstelt echter :

a) dat de niet terugbetaalde handeling – want puur esthetisch – werkelijk een aparte heelkundige ingreep is ;

b) dat de patiënt uitdrukkelijk de uitvoering van deze afzonderlijke handeling gevraagd heeft en dat hij het vooropgestelde ereloon hiervoor aanvaardt* ;

Men dient tevens op te merken dat indien de geneesheer niet gebonden is aan het conventie ereloon – wat hier niet het geval lijkt te zijn -, de waarde van de geviseerde chirurgische ingreep gemakkelijker kan worden opgegeven als een « ereloon supplement » onder voorbehoud van de deontologische regels.

De beschouwde handeling wordt als volgt beschreven in de Nomenclatuur van gezondheidsverstrekkingen (NGV) :

258672 258683 Externe rhinoseptoplastie procedure met volledige correctie van neustussenschot, neuspiramide en neusklep mits aangetoond aan de hand van een afwijkend resultaat bij een akoestische rhinometrie K 300

Uit de studie van de geneeskundige literatuur kan men aannemen dat deze ingreep intrinsiek een esthetische komponent insluit.

Echter, als dit niet het geval zou zijn, is de regel van de opereerstreken dan nog wel van toepassing ?

We denken van niet, in dien mate dat het geheel van teksten – zoals de Nomenclatuur – die hun basis vinden in de VGVU wet van openbare orde zijn en dus strikt geïnterpreteerd moeten worden.

Het is dus onmogelijk om bij analogie te redeneren en te aanschouwen dat de regel van de opereerstreken van art. 15 § 3 van de NGV van toepassing zou zijn op twee esthetische ingrepen uitgevoerd in de zelfde opereerstreek, vermits de zaak onder de regie valt van de overeenkomst tussen de chirurg en zijn patiënt (en niet de VGVU wet, gezien er per definitie geen enkele tussenkomst is van de verzekering ziekte-invaliditeit).

De zelfde redenering zou tevens gelden in de « gemengde » gevallen, met name een terugbetaalde handeling door RIZIV, en een andere louter esthetische, beide uitgevoerd in eenzelfde opereerstreek…

Wij raden u bijgevolg aan om in dit precies geval een gunstig gevolg te geven aan de vraag van het ziekenfonds, met dien verstande dat het lijkt of de patiënt niet in een éénpersoonskamer gehospitaliseerd werd …
__________________________
* In 2014 taxeert de geneesheer inderdaad zijn erelonen niet meer unilateraal, zoals vroeger wel het geval was…