« Het juiste gebruik van de derdebetalers regeling »
Het laatste akkoord tandheelkundigen-ziekenfondsen afgesloten voor 2007 en 2008 bevatte een beschikking met betrekking tot de derdebetaler (RDB). Het langdurig ontbreken van een regering, de economische crisis, en het vele stof dat deze beschikking heeft doen opwaaien heeft tot gevolg gehad dat deze laatste nooit in een KB werd gegoten noch toegepast werd…
Deze beschikking komt vandaag weer naar boven in de conventie van 2009-2010 (punt 8), maar opmerkelijk afgezwakt als gevolg van onze tussenkomst. We zullen zien wat er van wordt !
Waar gaat het over ?
Ten eerste betreft deze beschikking enkel de verstrekkingen die men normaal gezien niet mag afrekenen via derde-betaler, met name de conserverende verzorging van volwassenen en de radiografieën. Ze betreft dus niet de verzorging van kinderen tot 15 jaar (binnenkort 18), de vullingen tot 18 jaar, de prothesen, de « chirurgie » en de orthodontie wiens facturatie via RDB verplicht is.
Vervolgens verbiedt deze beschikking absoluut niets : ze beperkt zich tot het verkondigen dat bij het overschrijden van bepaalde niveaus – en onder voorbehoud van andere cumulatieve criteria (zie in fine) -, de tandarts kan worden opgeroepen om zijn gebruik van derde-betaler te verantwoorden (en niet de verstrekkingen zelf, hetgeen een groot verschil is…).
a) In het geval van RVV-OMNIO patiënten, zijn we van mening dat gezien dit statuut door de ziekenkassen werd toegekend op basis van bewijskrachtige documenten er geen enkele bijzondere voorzorgsmaatregel dient genomen te worden ; daarenboven, het percentage van RVV-OMNIO toegestaan door de conventie is zo hoog (75% van de hierboven gedefinieerde verstrekkingen) dat men zich echt geen zorgen hoeft te maken. In deze optiek zou het nuttig wezen om patiënten van wie men meent dat ze voor het OMNIO statuut in aanmerking komen aan te raden dit statuut aan te vragen bij hun ziekenfonds !
b) De andere situaties voor dewelke de ziekenkas het recht op derde-betaler « alle verstrekkingen » toekent (langdurige werklozen, onbekwamen onder gerechtelijk toezicht, mindervaliden, enz.) lijken ook weinig zorgwekkend, vermits zij zo weinig voorkomen en het alweer de ziekenkas is die de uitzonderingsmaatregel toekent ;
c) Anderzijds dient men zijn inspanningen te focusseren op de « financiële noodsituatie » (FNS). Zware misbruiken werden door sommige centra begaan die astronomische bedragen via RDB factureerden – bedragen die de adem doen stokken ! – aan een tempo dat zelfs de DGEC niet meer kon volgen… het is hier – en nergens anders – dat men de oorsprong moet zoeken van de beschikking « Inzake het goed gebruik van derde-betaler ».
Er dient dus te worden vermeden onnodig zijn toevlucht tot de FNS te zoeken : indien de patiënt RVV-OMNIO is, of indien hij/zij jonger is dan 15 jaar, of indien het zich om een prothese handelt, enz. is er geen enkele reden om een FNS toe te voegen, zelfs al heeft de patiënt U dit verklaard*.
Er dient tevens vermeden te worden om 100% van zijn RIZIV zakencijfer in RDB te realiseren daar dit weinig geloofwaardig is – tenzij in bepaalde specifieke centra : op een jaar tijd vinden zich toch wel enkele patiënten in staat om het bedrag van een consultatie voor te schieten !
Reeds jaren raadt SECURIMED het systeem af van de « bundels » voorzien van een blad of van een verklaring die zich uitstrekt over het geheel van de GVVH : dit systeem heeft er ook baat bij om opgegeven te worden, hoewel het weliswaar juridisch geldig blijft : het moedigt een beetje te zeer aan om het even wat onder het mom van de FNS te voor te stellen…
Tenslotte dient men voor de rest – en enkel indien het dubbele van bepaalde medianen overschreden werd (zie hieronder) -, gewoon in staat zijn het inroepen van de FNS bij een overschrijding van 5% van de hierboven beschreven verstrekkingen te rechtvaardigen.
Wij raden aan om een socio-professionele anamnese van de patiënt door te voeren en deze in zijn dossier te voegen (liefst door de patiënt getekend) de FNS is weliswaar een « punctuele » verklaring in de tijd maar ze komt natuurlijk voor bij een sociaal achtergestelde « laag » (punt 8.4, 2de paragraaf). Om te vermijden dat de patiënt andere vervelende anamnetische gegevens zou zien (alcoholisme, enz.) kan men zich inbeelden een afzonderlijk document te gebruiken dat nadien in het tandheelkundig dossier gevoegd wordt.
De andere criteria vervat in het dento-mutualistisch akkoord zijn cumulatief en beogen te vermijden dat de beschikking « Inzake het goed gebruik van derde-betaler » de schijn zou wekken van een jacht op de kansarmen : dus, niet enkel de percentages van hierboven dienen overschreden worden, maar bovendien moet het zakencijfer gegenereerd door de betroffen verstrekkingen het dubbele van de mediaan overtreffen, of dat de ratio knobbelopbouwen of kroonopbouwen/vullingen van 1, 2 of 3 vlakken het dubbele van de mediaan overtreft…
Al deze wiskunde is echter niet bijsterend interessant : essentieel is de samenwerking met een Tariferingdienst die U efficiënt zal verdedigen : alzo, en middels het treffen van enkele voorzorgsmaatregelen opgenoemd onder c) hierboven, zal er niets veranderen…
SECURIMED zal vanzelfsprekend al zijn leden bijstaan en verdedigen (zie sectie « VERDEDIGING »), en vraagt hen nu reeds om de nodige voorzorgsmaatregelen te treffen, met name op het gebied van documentatie (socio-professionele anamnese van de patiënt, update alle zes maanden, bijv.) : de sociale tandheelkunde moet imperatief evolueren naar een grotere medicalisatie (cfr. het jaarlijks mondonderzoek, zie news van 23 oktober 2008).
Dit gezegd zijnde, deze beschikking moet nog worden goedgekeurd door de tandartsen, door de Ministerraad, door de Raad van State (er worden reeds beroepschriften aangekondigd), enz. In deze tijd van zware economische crisis, zich vergrijpen – ook al wordt het geheel met statistische overwegingen vermengd – aan de armsten (en ze worden steeds talrijker !) komt politiek zeer slecht aan… zie news van 17 oktober 2008 « Definitie van armoede in België ».
Er is trouwens geen enkele sanctie voorzien in geval van het overstijgen – al zij het onverantwoord – van de hierboven beschreven niveaus (dubbel van de mediaan, 75%, 5%) : U zal dus nooit verstrekkingen moeten terugbetalen of een boete krijgen. Daarenboven zal U alle ruimte hebben om Uw verantwoordingen voor te leggen (socioprofessioneel profiel van de patiënten, sociaal tandheelkundig centrum, achtergestelde wijk, enz.).
De enige consequentie van een manisfest en bewezen misbruik van de FNS zal bestaan uit een tijdelijke desactivering van Uw dossiernummer door de NIC. Dit heeft dus niets met het RIZIV te maken !
___________
* alles zou erop wijzen dat de « overbodige » FNS niet mee zullen worden opgenomen in de telling : de VI zouden het percentage van verstrekkingen in FNS bepalen door op het geheel van verstrekkingen al de verstrekkingen voor dewelke RDB wel toegelaten is in mindering te brengen.
Download : Brief DELIZEE.doc
———— — —-Permanente fiche.pdf