VRAAG :

Sinds 1 november 2012 mag de verstrekking 477131 (EEG) in een ambulant milieu slechts éénmaal per jaar geattesteerd worden, behalve in geval van epilepsie.

Hoe kan ik deze code binnen het jaar herattesteren bij epileptische patiënten, zonder het risico te lopen op weigering door de VI ?

ANTWOORD :

Er werd inderdaad een nieuwe toepassingsregel ingevoerd in de libellé van de verstrekking 477131 – 477142 :

477131 – 477142 * Elektro-encefalografisch onderzoek met verslag K 58,5

“K.B. 20.9.2012″ (in voege 1.11.2012)
« De verzekering vergoedt slechts éénmaal een EEG (477131-477142) per jaar en per patiënt, behalve in geval van opname in een erkende functie voor intensieve zorg of in geval van actieve of behandelde epilepsie. »

Wat voor problemen zorgt is niet het begrip van deze – goed duidelijke – toepassingsregel, maar de « communicatie » met de verzekeringinstellingen.

Normaal gesproken wordt deze problematiek opgelost middels invoering van een nieuwe NGV code (of van een pseudo-code*) voorbehouden voor uitzonderlijke gevallen : door deze « bis code » te attesteren bevinden zich de geneesheer en de patiënt in de toegelaten situatie die beoogd wordt in de toepassingsregel van de initiële code.

De VI heeft dus geen enkel motief om deze « bis code » te verwerpen, gezien deze niet onderhevig is aan enige periodiciteit en dus ad libitum geattesteerd mag worden.

Deze oplossing werd bijvoorbeeld weerhouden voor het afstrijkje van de baarmoederhals : in geval van anomalie van het opsporingsafstrijkje mag het afstrijkje natuurlijk herhaald worden, maar de geneesheer gebruikt dan een « bis code » van dezelfde waarde**.

Voor de EEG werd geen « bis code » voorzien, en bijgevolg kan men zich afvragen hoe de VI kunnen weten of de patiënt inderdaad aan actieve epilepsie lijdt of behandeld wordt ?

De VI zouden het wel, in zekere mate, kunnen afleiden uit de medische context (medicamenteuze behandeling, enz) maar wij twijfelen eraan of hun software reeds uitgerust is met koppelingen waardig van het BeHealth platform…

Het beste is om een « woordje uitleg » aan het getuigschrift vast te hechten – iets anders zit er niet op – waarbij de geneesheer certificeert dat de patiënt « een actieve of behandelde epilepsie vertoont ».

In het derdebetalersstelsel kan dit vrij goed functioneren, met het voorbehoud dat het medisch geheim niet helemaal gerespecteerd wordt (de bediende van het ziekenfonds leest – zwart op wit – de nogal delicate diagnose op sociaal vlak…).

Anderzijds, in het contante regime, kan men zich terecht afvragen of de patiënt zelf moet meedraaien in de « communicatie » tussen zijn geneesheer en zijn VI, vermits men zich de moeilijkheden kan inbeelden waartoe een dergelijke « bemiddeling » zal leiden…

Er dient te worden opgemerkt dat in dit geval de periodiciteit « per jaar » begrepen moet worden als een « mobiel jaar, hetzij 12 maanden van datum tot datum » (en niet als « kalenderjaar »).
______________
* Een pseudo-code is geen Nomenclatuurcode, maar een communicatiecode (bijvoorbeeld om een terugbetaling te verklaren) : hij vervangt dus nooit een NGV code, maar vult deze aan ; tot voor kort waren de pseudo-codes enkel bestemd voor de communicatie tussen ziekenhuizen en de VI, of tussen VI en RIZIV, maar de pseudo-codes hebben hun grote intrede in de ambulante geneeskunde gemaakt met de 477993-478004 die een terugbetalingsplafond aandraagt in geval van herhaaldelijke « geëvoceerde potentialen »… zie ons news van 20 december 2012 Pseudo-code 477993-478004 in de neurologie (geëvoceerde potentialen)
** Zie ons News van 15 juni 2009 Het budget van het uitstrijkje van de baarmoederhals “herverdeeld”…

Tijdens de maand april van dit jaar werden meerdere verzoekschriften ingediend bij de Raad van State met het oog op vernietiging van het puntensysteem, oftewel het koninklijk besluit van 17 januari 2013.

Het arrest 223.425 van de Raad van State van 7 mei 2013 blijft maar voor deining zorgen ; ditmaal in de Kamer van volksvertegenwoordigers.

Laurette ONKELINX werd er ondervraagd door Dr Daniel BACQUELAINE (MR) en Mevr. Nadia SMINATE (N-VA) : zie hieronder de tekst van de debatten van 23 mei 2013, pp 28 t/m 30.

Samengevat, Daniel BACQUELAINE is van mening dat de inzet van de DGEC te diffuus is en niet in zijn opzet slaagt om de echte fraudeurs te vatten : « We weten allen dat er rotte appels tussen zitten … maar dit mag zich niet tegen heel het beroep keren. »

Dit lijkt ons volledig juist.

In haar antwoord bevestigt Laurette ONKELINX dat ”de dienst zijn werkmethodes verfijnd heeft met behulp van statistische instrumenten.  Men werkt thans op basis van statistisch significante steekproeven. »

Dit antwoord lijkt ons vooral significant… in de manier waarop de minister de afgevaardigden in slaap wiegt !

Los van het feit dat de onderzoeken van de DGEC door geen enkele onafhankelijke* statisticus of biostatisticus gevalideerd worden, is een steekproef maar representatief met inachtneming van een bepaalde waarschijnlijkheidsgraad**, in het algemeen 5% : anders gezegd, op 20 onderzoeken die een zelfde populatie behelzen, is er één dat de 19 andere tegenspreekt…

Het is duidelijk dat dit arrest van de Raad van State een praktisch onoverkoombaar juridisch obstakel vormt voor het vervolg van de onderzoeken vanuit een patiëntensteekproef, en dat alleen een aanpassing van de GVU wet bij machte is om deze methode opnieuw te valideren.

Maar op welke basis ?

Heeft men ooit een wet gekend die alle mathematische principes naast zich neer legt ?  Zal men zorgverstrekkers veroordelen als de waarschijnlijkheid van hun schuld maar 95% bedraagt ?
________________
* Het is zelfs nog erger : de DGEC heeft bekend dat hij moedwillig de voor de zorgverstrekker voordelige gevallen uit de steekproef verwijderd heeft…
** Dit noemt men het « waarschijnlijkheidsinterval »

Download : Parlementaire vragen.pdf

Onderaan dit artikel kan men het antwoord van het RIZIV terugvinden (in PDF) op onze vraag van 1 maart 2013 betreffende de opsporing van neonatale doofheid.

Ter herinnering, de oppuntstelling van een vermoeden van neonatale doofheid mag momenteel de verstrekking 258613 – 258624 (uitgelokte hersenpotentialen…) alleen geattesteerd worden op voorwaarde dat verstrekking 255076 – 255080 (gedragsaudiometrie) op voorhand werd uitgevoerd en waarbij er een pathologie werd vastgesteld.

Echter, gezien deze laatste verstrekking quasi onuitvoerbaar is bij pasgeborenen, is het onmogelijk om doofheid van centrale oorsprong te diagnosticeren in het kader van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering.

Voor meer details in verband met deze problematiek verwijzen we naar ons News met de titel Diagnose van neonatale doofheid : vraag aan de GTR van het RIZIV

Het RIZIV erkent dat de huidige toepasssingsregel van verstrekking 258613 – 258624 verouderd is, en dat de Nomenclatuur zal moeten worden aangepast in de zin zoals wij dat wensen.

Download : Antwoord RIZIV.pdf

VRAAG :

Artikel 1, § 8 van de Nomenclatuur bepaalt :

Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en gr afieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste twee jaar worden bewaard.
« K.B. 31.8.1998 » (in werking 1.11.1998)
« Voor de diagnostische verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat het onderzoek is uitgevoerd. »

Is een cardioloog ertoe gehouden om gedurende twee jaar de beelden te bewaren die bekomen werden tijdens de verstrekking 469733-744 Bilateraal kleurenduplexonderzoek van de arteria carotis en van de arteria vertebralis N 112, of volstaat het om het protocol van het onderzoek te bewaren ?

Algemener gesteld, voor de toepassing van art. 1, § 8, omvat de term « radiografieën » alle verstrekkingen van medische beeldvorming die opgenomen zijn in artikels 17ter (Radiodiagnostiek) en 17quater (Echografieën) van de Nomenclatuur ?

ANTWOORD :

Art. 17quater §1, 2° preciseert :

De cardiovasculaire echografieën omvatten een kleurenduplexonderzoek met een bidimensioneel echografisch beeld en een dopplertracé met frequentieanalyse van de signalen, gedocumenteerd met geschreven protocol en iconografische drager.

VRAAG :

Goeiendag,

Wat is de actuele periodiciteit voor het nemen van uitstrijkjes, code 149612 ?

Het lijkt wel of de ziekenfondsen niet overeenkomen ; gaat het om twaalf mobiele maanden of om een kalenderjaar ?

Bij voorbaat dank voor uw antwoord.

Met vriendelijke groet

ANTWOORD :

Wat zegt de Nomenclatuur ?

149612 149623

« K.B. 22.7.1988 » (in werking 1.8.1988) + « K.B. 4.5.2009″ (in werking 1.7.2009) »
Nemen van een cervicaal en vaginaal uitstrijkpreparaat met het oog op een cytopathologisch onderzoek uitgevoerd door een geneesheer-specialist voor het opsporen van neoplastische cellen K4″

« K.B. 4.5.2009 » (in werking 1.7.2009) + « K.B. 13.11.2011 » (in werking 1.7.2009) + « K.B. 11.2.2013 » (in werking 1.3.2013)
« De verstrekking 149612-149623 kan maximaal slechts één keer per drie kalenderjaren worden aangerekend. »

« K.B. 4.5.2009 » (in werking 1.7.2009)
« De verstrekking 149612-149623 is niet cumuleerbaar met de verstrekkingen 114030-114041, 114170-114181 en 149634-149645.

Sinds 1 maart 2013 mag verstrekking 149612 slechts een enkele keer per periode van drie kalenderjaren geattesteerd worden.

Het opsturen van getuigschriften met daarop verstrekkingen van zowel voor als na 1 maart 2013, alsmede een gebrekkige software bij de christelijke ziekenfondsen liggen waarschijnlijk aan de basis van de situatie die u aankaart.

Er dient te worden opgemerkt dat de maatregel een retroactief kantje heeft : een patiënte die een uitstrijkje gehad heeft van de baarmoederhals op 1 december 2011 – op het ogenblik dat de periodiciteit nog twee jaar bedroeg – zal zich logischerwijs moeten gedulden tot 2014… en niet tot 2013.

(Belga) Zorgverleners gaan niet altijd correct om met de prestaties die ze doorrekenen aan de ziekteverzekering. Dat blijkt uit het jaarverslag van de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van de ziekteverzekering, waarover De Morgen en De Standaard berichten. Soms gaat het misbruik erg ver.

Inspecteurs van de ziekteverzekering namen vorig jaar 814 zorgverleners of medische teams onder de loep. Er kwamen zowat 534.500 inbreuken aan het licht. « In bijna een derde van de gevallen ging het over behandelingen die nooit plaatsgevonden hadden », zegt Bernard Hepp, directeur-generaal van de DGEC, in De Morgen. Fouten hoeven niet altijd op fraude te wijzen, want het kan ook om administratieve vergissingen gaan. Het Riziv kreeg bijna 3,5 miljoen euro terug van zorgverstrekkers die onterecht langs de kassa van de ziekteverzekering passeerden. Volgens Hepp handelt de overgrote meerderheid dan ook te goeder trouw. Toch werden zestien dossiers van flagrante fraude aan het parket overgemaakt. De Standaard illustreert met een voorbeeld van een apothekerskoppel dat twee apotheken uitbaatte en geneesmiddelen twee keer -in elke apotheek een keer- « verkocht » en aanrekende aan de ziekteverzekering. Medewerkers van de dienst zegden aan die krant ook dat het aantal grote misbruiken « zeker niet afneemt ».

VRAAG :

Als men derdebetalers toepast biedt de patiënt zich bij het ziekenfonds aan met een getuigschrift waarop alleen de code 102535* vermeld staat (raadpleging bij geaccrediteerd geneesheer).

Eerder betaalde hij het remgeld met betrekking tot het GVVH dat aan het ziekenfonds gericht werd met daarop de codes voor de technische verstrekkingen.

Een patiënt zou dus in totaal 35 euro betaald hebben, terwijl een andere er 45 betaald heeft : ze bieden zich nochtans beiden aan bij het ziekenfonds met hetzelfde getuigschrift met de code 102535 !

In het vak « EUR », schrijf ik « JA » : nooit het bedrag dat de patiënt betaald heeft, vermits een deel van dat bedrag overeenkomt met een ander getuigschrift.

Tot mijn spijt verneem ik nu dat de ziekenfondsen de aandacht van de patiënten vestigen op het « exact tarief » dat overeenkomt met het getuigschrift waar de code 102535 vermeld staat, en dat hij min of meer 25 euro waard is.

Zijn de ziekenfondsen dan niet op de hoogte ervan dat sommige geneesheren derdebetalers toepassen en dat mijn manier van werken volledig correct is ?

Het is namelijk zo dat door onrechtmatigheden te insinueren, die niet de minste grondslag hebben, de ziekenfondsen de patiënten tegen hun geneesheer opjutten.

Wat kan ik doen ?

ANTWOORD :

Indien u GVVH mod A gebruikt (natuurlijk persoon) kan u de twee ontvangstbewijzen aan de patiënt meegeven :

– het niet afgescheurd ontvangstbewijs voor het ereloon van de raadpleging dat in contanten werd afgerekend (dus met het GVVH met code 102535) ;

– het afgescheurd** ontvangstbewijs met daarop het remgeld van de technische verstrekkingen (het GVVH wordt in RDB ingevoerd) ;

De patiënt zou aldus over twee ontvangstbewijzen beschikken waarvan het totaal overeenkomt met wat hij heeft betaald…

De getuigschriften mod. C (rechtspersoon) hebben echter geen ontvangstbewijs, en dus is het onmogelijk om de patiënt een afgescheurd ontvangstbewijs af te leveren van het GVVH dat in RDB ingevoerd werd.

Het is ook niet toegelaten om in het vak « EUR » van het GVVH dat in contanten afgerekend werd de ontvangen bedragen – in cijfervorm – te groeperen, daar deze vermeldingen enkel gelden voor het GVVH dat de betroffen code(s) draagt.

Deze manier van werken zou namelijk problematisch zijn voor de geconventioneerde geneesheer die men ervan zou kunnen verdenken dat hij het conventie ereloon voor de raadpleging niet eerbiedigt, vermits hij de remgelden opgeteld zou hebben van één of meer andere, technische handelingen.

Bovendien, het GVVH met de technische handelingen zou logischerwijs nul vermelden in het vak « EUR », vermits het bedrag van het remgeld overgeheveld werd naar het GVVH van de raadpleging… met als gevolg dat de patiënt benadeeld zou worden inzake zijn MAF.

In het geval dat u aanhaalt zou de beste oplossing zijn om « JA » te schrijven op beide GVVH en de patiënt een gedetailleerde kwijting te geven zoals dit trouwens voorzien is in artikel 1 van het Reglement van 26 september 1983 waar het gaat over gehospitaliseerde rechthebbenden…

De patiënt zal dus een ontvangstbewijs krijgen dat er als volgt uitziet :

– raadpleging : X (ereloon)

– technische handelingen : Y (remgelden – het saldo wordt gefactureerd aan uw ziekenfonds)

TOTAAL ontvangen in kontanten : X + Y

Natuurlijk zijn er maar weinig geneesheren die zich zullen inlaten met deze bureaucratie, a fortiori als ze in meerdere poliklinieken werken.

Een minder moeilijke oplossing bestaat eruit om gewoon een mondelinge afrekening te geven van de gevraagde sommen in contanten…
__________
* Het is mogelijk om de raadplegingen in derdebetalers te factureren bij de RVV-OMNIO, de OIFNS en rechthebbenden op uitzonderingen : in dat geval groepeert de geneesheer alle handelingen natuurlijk op het zelfde GVVH.
** Mag men een ontvangstbewijs afscheuren ? Een groot debat !

VRAAG :

Sta me toe om u als trouwe cliënt een juridische vraag te stellen.

In 2011 plaatste ik een skeletprothese bij een patiënt aangesloten bij VI X.

Ik heb een getuigschrift voor verstrekte hulp afgeleverd, mijn erelonen in contanten ontvangen en de patiënt werd terugbetaald.

Echter, gezien deze laatste geen recht had op terugbetaling omdat hij niet de vereiste leeftijd had, keert zich de VI X thans tegen mij opdat ik hen het bedrag zou terugbetalen dat ze onrechtmatig aan de patiënt gestort hebben.

Is dat normaal ?

Ondergeschikte vraag : in het waarschijnlijk geval dat ik genoodzaakt zal zijn om te betalen, mag ik dan deze verstrekking het volgende jaar herattesteren, als de patiënt rechten zal hebben ?

ANTWOORD :

Artikel 164 van de GVU wet bepaalt :

Onder voorbehoud van de toepassing van de artikelen 142, § 1 en 146, is hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend. De waarde van de aan een rechthebbende ten onrechte uitgekeerde prestaties wordt terugbetaald door de zorgverlener, die niet over de vereiste kwalificatie beschikt of zich niet aan de wets- of verordeningsbepalingen heeft gehouden. Indien evenwel de erelonen met betrekking tot de ten onrechte uitgekeerde prestaties niet werden betaald, zijn de zorgverlener en de rechthebbende aan wie de verzorging werd verstrekt hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling van de ten onrechte uitgekeerde prestaties. De prestaties vermeld op getuigschriften, facturen of magnetische dragers, die niet werden ingediend of verbeterd overeenkomstig de in de terzake door de Koning of bij verordening vastgestelde modaliteiten, worden beschouwd als ten onrechte uitgekeerde prestaties en dienen derhalve te worden terugbetaald door de betrokken zorgverlener, dienst of inrichting.

Vanuit de optiek van lectuur van art. 164 van de GVU wet is de brief van de VI X dus gegrond.

Deze gevallen zijn zelden, meestal betalen de VI niet onrechtmatig terug.

Dit gezegd zijne, is er een element dat u in dwaling gebracht heeft (bijvoorbeeld een foutief kleefbriefje van het VI) ?

Gezien het hier gaat om een punctueel geval geeft de VI in principe het dossier niet door aan de DGEC, maar men weet maar nooit en het is koste wat het kost te mijden (cfr de referentie naar art. 142).

Er dient te worden opgemerkt dat de patiënt u deze som nu verschuldigd is, die hij « uit eigen zak » zal moeten betalen… (hij zal waarschijnlijk beweren dat hij dacht dat de prothesen terugbetaald werden…).

Wat uw « ondergeschikte vraag » betreft, u mag enkel verstrekkingen attesteren die u effectief uitgevoerd hebt op de datum die aangegeven staat op het getuigschrift.

Met het arrest nr 223.425 van 7 mei 2013 (niet uitgegeven) maakt de Raad van State brandhout van de zogenaamde « extrapolaties » die de DGEC hanteert en die door bepaalde administratieve rechtscolleges van het RIZIV gewettigd worden.

Deze methode bestond uit – zogenaamd willekeurige – selecties onder het cliënteel van de zorgverstrekker, een patiëntensteekproef (en dus handelingen) die representatief zou zijn voor de praktijk.

Vervolgens extrapoleerde de DGEC de resultaten verkregen uit deze patiëntenselectie op het geheel van het profiel van de zorgverstrekker, of tenminste op de overeenkomstige handelingen.

Aldus, als bijvoorbeeld 50% van de patiënten uit de steekproef verklaarden dat ze niet hadden genoten van de geattesteerde verzorging werd van het volledig profiel 50% afgehouden ten titel van ten onrechte uitbetaalde verstrekkingen, met daarbovenop een proportionele boete berekend op basis van deze « geëxtrapoleerde » ten onrechte uitbetaalde verstrekkingen…

Met boetes die tot 200% kunnen oplopen mondde dit zeer snel uit in gigantische bedragen : soms meer dan een half miljoen euro !

Dit allemaal werd natuurlijk toegepast zonder de minste bekrachtiging door statistici of biostatistici, door inspecteurs die volslagen amateuristisch optraden, geregeld zelfs te kwader trouw (sommigen verwijderden zelfs – met de goedkeuring van hun provinciale directeur – de voordelige gevallen uit de selectie wat de resultaten nog meer vervalste).

Sommige administratieve rechtscolleges van het RIZIV onderschreven deze methode met het motief dat de DGEC controles onmogelijk zouden worden als de inspecteurs elke patiënt moeten ondervragen.

De meest geestdriftige aanhanger van deze methode was de befaamde Philippe LAURENT, wiens voornaamste talent eruit bestond om slaafs de besluiten van de DGEC te kopiëren, met inbegrip van de gedactylografeerde* fouten.

Wat zegt het arrest van de Raad van State ?

Het middel is daarentegen ontvankelijk en gegrond betreffende dit onderdeel in zover dat eiser de kamer van beroep verwijt dat zij zich heeft beroepen op een extrapolatie om daarvan af te leiden dat sommige handelingen waar geen onderzoek naar gevoerd werd (sic) niet door hem waren volbracht.

Het is met recht dat eiser de kamer van beroep verwijt zich uitgesproken te hebben over de redenering die gevolgd werd door tegenpartij die zich beroepen had op een extrapolatie en niet op behoorlijk vastgestelde materiële feiten bij de 214 patiënten bij wie de verstrekkingen van gingivectomie zogezegd niet waren uitgevoerd.

De kamer van beroep is overgegaan tot het omkeren van de bewijslast van de ten laste gelegde feiten zonder enige wettelijke of reglementaire beschikking die haar dat zou toelaten.

De beslissing van de kamer van beroep – dwz, van Philippe LAURENT – van 28 augustus 2012 werd dus gecasseerd door de Raad van State, en dit voor de tweede keer…

De motivering van het arrest is nogal laconiek en eerder gebaseerd op juridische overwegingen dan statistische : een extrapolatie is een redenering en geen materiële vaststelling : een quasi-evidentie

Dit brengt ons trouwens terug naar de discussie over de processen-verbaal van « vaststelling » van de inspecteurs van het RIZIV, waarbij deze laatsten hun persoonlijke theorieën uiteenzetten – die vreemd genoeg aangebracht worden als materiële feiten.

De draagwijdte van het arrest van de Raad van State is enorm : het betekent niet meer of minder dat de inspecteurs van de DGEC – tenzij er een wetgevende verandering zou plaatsvinden – voortaan geval per geval zullen moeten onderzoeken, en honderde patiënten ondervragen (van wie sommigen inmiddels gestorven, of verhuisd zijn naar het buitenland.

Vermits elk patiëntenverhoor al snel ettelijke uren werk betekent, zal het onderzoek – dat nu al langer dan een jaar duurt – uitbreiden naar jaren, en dat terwijl de termijn van verjaring zeer kort is : nauwelijks twee jaar !

Opgelet : bekentenissen (« Ik heb de helft van de gingivectomieën niet uitgevoerd ») of vaststellingen op stuk (afwezigheid van een FANC vergunning, verboden cumul, enz.) worden niet beoogd door de beslissing van de Raad van State.
________________
* Dit prachtig voorbeeld van onafhankelijkheid en van onpartijdigheid beschikte klaarblijkelijk over de USB sleutel van de DGEC… hij lijkt trouwens verwijderd te zijn daar de meeste van zijn beslissingen aangevochten werden bij de Raad van State.