(Belga) De Raad van State heeft een van de controlemethodes afgewezen van de geneesheren-inspecteurs van het Riziv, het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, omdat ze gebaseerd is op extrapolaties en niet op materiële feiten die behoorlijk zijn vastgesteld. Dat bericht Le Soir vrijdag.

De inspecteurs selecteren in het patiëntenbestand van een zorgverlener een staal patiënten dat geacht wordt representatief te zijn. Het gedetailleerd overzicht van vastgestelde fouten of inbreuken wordt vervolgens geëxtrapoleerd naar het geheel van patiënten van de gecontroleerde zorgverlener. Het Riziv baseert zich op die extrapolaties om de boete te berekenen voor de zorgverlener die een fout beging. De Raad Van State, die zich moest uitspreken over een zaak van fictieve tandheelkundige prestaties, oordeelde dat het Riziv wettelijk zijn boekje te buiten gaat door zich uit te spreken over een extrapolatie, op basis van een staal van patiënten, en niet op materiële feiten die behoorlijk zijn vastgesteld. Tenzij de wet wordt veranderd, zullen geneesheren-inspecteurs voortaan alle patiënten van een zorgverlener moeten horen. Dat zou tot onderzoeken kunnen leiden van meerdere jaren, terwijl de verjaringstermijn twee jaar bedraagt.

Men weet dat de BTW een bijzonder gulzige administratie is en de uitzonderingen om eraan te ontkomen zijn niet talrijk.

Artikel 44 van de BTW Code somt ze in limitatieve wijze op :

§ 1. Van de belasting zijn vrijgesteld de diensten door de nagenoemde personen verricht in de uitoefening van hun geregelde werkzaamheid :

1° notarissen, advocaten en gerechtsdeurwaarders;

2° artsen, tandartsen, kinesitherapeuten, vroedvrouwen, verplegers en verpleegsters, verzorgers en verzorgsters, ziekenoppassers en ziekenoppassters, masseurs en masseuses van wie de diensten van persoonsverzorging zijn opgenomen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering;

§ 2. Van de belasting zijn eveneens vrijgesteld :

1° de diensten en de leveringen van goederen die daarmee nauw samenhangen in de uitoefening van hun geregelde werkzaamheid verricht door ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen, klinieken en dispensaria; het vervoer van zieken of gewonden met speciaal daartoe uitgeruste vervoermiddelen;

1°bis de diensten verleend aan hun leden door zelfstandige groeperingen van personen die een werkzaamheid uitoefenen welke krachtens dit artikel is vrijgesteld of waarvoor zij niet belastingplichtig zijn, wanneer die diensten direct nodig zijn voor de uitoefening van die werkzaamheid, deze groeperingen van hun leden enkel terugbetaling vorderen van hun aandeel in de gezamenlijke uitgaven, en mits deze vrijstelling niet tot concurrentieverstoring kan leiden; de Koning regelt de toepassingsvoorwaarden van deze vrijstelling;

1°ter de leveringen van menselijke organen, van menselijk bloed en van moedermelk;

2° de diensten en leveringen van goederen die nauw samenhangen met maatschappelijk werk, met de sociale zekerheid en met de bescherming van kinderen en jongeren en die worden verricht door publiekrechtelijke lichamen of door andere organisaties die door de bevoegde overheid als instellingen van sociale aard worden erkend.

Een Franse verpleger die in Wallonië verblijft heeft inmiddels meer dan tien jaar geleden een tariferingssecretariaat voor zelfstandige verplegers opgericht, maar – om de BTW te omzeilen -, had hij het idee om te veinzen dat zijn klanten collega’s waren vanop de werkvloer en dat het geheel een zorgcentrale voor verplegers was, terwijl hij de erelonen voor eigen rekening inde.

Om deze constructie realistisch te laten ogen had deze verpleger een VZW opgericht, beroofde hij zijn klanten van hun geneesmiddelenvoorschriften (art. 4, §2) en van hun Katzschalen… maar hij zette hen geenszins aan om het fameuze « verplegersdossier » te voeren.

Art. 6 van het contract stipuleerde dat de VZW « tarifeert en in eigen naam de erelonen int voor de verpleging ».

Dit was natuurlijk een leugen, gezien de patiënt geen enkel contact had met de zogeheten « centrale », die niet mocht functioneren onder de vorm van een VZW, vermits winstoogmerk haar uiteindelijk doel was.

Daarenboven, de verpleger-oprichter van deze fictieve centrale had een zware vergissing begaan betreffende de draagwijdte van artikel 6, §14 van het Reglement van 28 juli 2003 dat de globale getuigschriften voor verstrekte hulp model D regelt (GGVVH) :

§ 14. [Erratum B.S. 16-10-03 – ed. 2; W – Verord. 15-3-04 – B.S. 17-5 – ed.1](°) Door zijn handtekening onderaan de verzamelgetuigschriften voor verstrekte hulp, vervat in de bijlage 28 verklaart de ondertekenaar, die ofwel een geneesheer moet zijn ofwel een zorgverlener die deel uitmaakt van het beroep waartoe de geattesteerde verstrekkingen behoren, dat hij beschikt over documenten waaruit blijkt dat de verstrekkingen zijn verricht door de zorgverlener waarvan de naam naast elke verstrekking is vermeld. De desbetreffende bescheiden zijn ter beschikking van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle; ze moeten door de hierboven bedoelde zorgverlener ondertekend zijn.

…

Het in het eerste en tweede lid bedoelde procédé mag alleen maar worden aangewend op voorwaarde dat er tussen de ondertekenaar en elke betrokken zorgverlener een schriftelijke lastgeving bestaat luidens welke de zorgverlener (de lastgever) aan de ondertekenaar (de lasthebber), die aanvaardt, de volmacht verleent om, onder zijn handtekening, de door hem verleende verzorging aan te rekenen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging.

Onverminderd de door andere wetgevingen of door de regels van de medische plichtenleer opgelegde bewaringstermijnen moeten de in het eerste en tweede lid bedoelde bescheiden worden bewaard gedurende een tijdvak van ten minste drie jaar vanaf de datum van de uitvoering van de verstrekking.

Inderdaad, terwijl hij van zijn klanten weliswaar een listing met gevalideerde verstrekkingen eiste, had de zaakvoerder van deze « centrale » volledig uit het oog verloren dat een geschreven mandaat vereist was – wat hem in de ogen van het RIZIV – verantwoordelijk maakte voor alle geattesteerde verstrekkingen in naam van zijn klanten* !

Zijn zwendel kwam aan het licht toen een klant van deze vreemde structuur het onderwerp is gaan uitmaken van een RIZIV controle en beroep deed op Securimed voor zijn verdediging.

Het contract dat de VZW aan zijn klanten bond was op z’n minst opmerkelijk**, maar het vreemdst van al was de totale afwezigheid van enige factuur : de verpleger-klant kreeg alleen maar een handgeschreven afrekening en er werden hem beheerkosten gefactureerd ter hoogte van 10% van het ingevoerd bedrag (art. 6 van het contract) !

Op technisch vlak, deed de verpleger-oprichter – die over een eigen RIZIV nummer als verpleger beschikte – zijn klanten bij MyCarenet voor als leden van een « vereniging » van verplegers (zoals een geneeskundige pool voor erelonen) en hij ontving de volledigheid van de VI tussenkomsten op rekening van zijn VZW.

De bal is thans in het kamp van de BTW-administratie en van de DGEC***…
_________________
* De GVU wet is van openbare orde, en dient derhalve strikt geïnterpreteerd te worden : het geschreven mandaat moet bestaan (en niet afgeleid worden uit de context, zoals in het burgerlijk recht).
** Artikel 2 van het contract stipuleerde aldus : « De partijen verbinden zich ertoe om de gezondheidsbelangen van de personen, hun autonomie, hun fysieke, morele en religieuze integriteit te handhaven (sic) en het beroepsgeheim te waarborgen ».
*** Dolgedraaid door het onderzoek dat zich nu tegen hem keert, belt de verpleger-zaakvoerder thans naar zijn klanten opdat ze hem het fameus « geschreven mandaat » zouden bezorgen, maar hij zegt dat het dient… « om u te verdedigen tegen het RIZIV ! »

VRAAG :

Een neuroloog is houder van een aanvullend certificaat EKG.

Aangezien hij regelmatig patienten met een CVA of TIA ziet, en de Holtermonitoring bij de cardioloog vaak pas na enkele weken kan gebeuren, mag hij zelf Holtermonitors uitvoeren en aanrekenen via 476210 ?

Bestaat er overigens nomenclatuur voor een 24h bloeddrukmeting ?

ANTWOORD :

De connexiteitsregels van art 20 voorzien alleen connexiteit voor de algemene internist en voor de pediater.
Niet voor de neuroloog dus. Er bestaat geen nomenclatuurverstrekking voor 24 uurs bloeddrukmeting.

431955 431966 ………………** Microscopische colposcopie …………… K10

« K.B. 14.1.2013 » (in voege vanaf 1 februari 2013)
De verstrekking 431955-431966 mag niet worden gecumuleerd met de verstrekkingen 114030-114041 en 149612-149623.

De verstrekking 431955-431966 wordt niet vergoed in het kader van een screening. De terugbetaling van de colposcopie is enkel voorzien (sic):
a) na een uitstrijkje met afwijkende cytologie;
b) na drie opeenvolgende uitstrijkjes van goede kwaliteit maar zonder eenduidige lezing;
c) bij klinische indicaties gebaseerd op EBM (evidence based medicine);
d) voor de follow-up van de behandeling van cervix letsels »

Het koninklijk besluit van 19 februari 2013 (KB 27.02.13) legt met ingang van 1.04.2013 de verplichting op om een licht aangepast document te gebruiken (bijlage 84) voor het voorschrift van « onnodig dure » geneesmiddelen, dwz de originele geneesmiddelen waarvan het octrooi verlopen is en waarvan ten minste één goedkope kopie of generiek op de Belgische markt beschikbaar is.

Een aanvullend vak moet onderaan het document ingevuld worden, voor de stempel en de handtekening van de voorschrijver, onder de rubriek « Medische verantwoording voor het voorschrift van een origineel geneesmiddel waarvan het octrooi verlopen is » (zie downloadbare PDF hieronder).

De voorschrijvende geneesheer of tandarts moet een korte, doch aan de patiënt specifieke verantwoording opgeven op het voorschrift van een geneesmiddel dat in principe beschouwd wordt als « onnodig duur ».

Deze verantwoording mag niet bestaan uit algemeenheden zoals « intolerantie aan het excipiëns » of « beste biodisponibiliteit ».

Aldus zal de voorschrijver moeten verduidelijken aan welk excipiëns de patiënt allergisch is en het documentaire bewijs ervan bewaren in het dossier (bijv. allergologisch verslag, enz.).

Tevens, indien farmacodynamische redenen worden aangevoerd, zal de voorschrijver duidelijk moeten aantonen naar welke parameters hij verwijst (bijv. langere halfwaardetijd, betere darmresorptie, enz) en de pertinente wetenschappelijke litteratuur ter beschikking houden van de RIZIV inspecteurs.

De verantwoording moet medisch zijn : motivaties zoals de wil om onderzoek te steunen of de participatie aan gesponsorde congressen worden natuurlijk niet aanvaard, hetgeen Meester Snoekx, jurist van de BVAS doet steigeren : « In naam van wat zou een geneesheer niet het geneesmiddel mogen verkiezen dat hij het best kent ? »

Het KB voorziet het niet uitdrukkelijk, maar uit de layout van de bijlage kan men afleiden dat per voorschrift maximaal één duur geneesmiddel mag voorgeschreven worden ; anderzijds, bijlage 84 kan verscheidene « goedkope geneesmiddelen » bevatten, of een combinatie van een of meer goedkope geneesmiddelen en een duur.

Het oude model van geneesmiddelenvoorschrift is niet meer geldig voor het voorschrijven van dure geneesmiddelen en de geneesheer of tandarts mag de medische verantwoording er niet op aanbrengen.

Er werd geen overbruggingsperiode voorzien, en op vraag stuurt het RIZIV de nieuwe modellen zeer snel op, weliswaar in beperkte hoeveelheid (maximum één blok per zorgverstrekker).

In geval van voorschrift van een duur geneesmiddel op het oud document – of bij het nalaten van het opgeven van de medische verantwoording op het nieuw -, is de sanctie tweevoudig :

a) de apotheker mag het dure geneesmiddel niet afleveren (maar hij mag wel de andere geneesmiddelen afleveren) en moet het niet conforme voorschrift bewaren en een kopie ervan overmaken aan de Dienst voor administratieve Controle van het RIZIV ;

b) de voorschrijver riskeert een forfaitaire boete van 2.500 euro per niet conform document (vermeerderd met aanvullende opdécimen, dwz vermenigvuldigd met zes in 2013) en een boete van 5.000 euro in geval van recidief binnen de drie jaar ;

Deze boeten lijken zeer hoog in verhouding tot het eerder administratieve karakter van de inbreuk, maar het Kabinet Onkelinx verantwoordt dit door het primerend belang voor de volksgezondheid.

« Vermits de apotheker het geneesmiddel wettelijk gezien niet mag afleveren riskeert de patiënt niet tijdig verzorgd te worden, met als gevolg dat de pathologie waarvoor het dure geneesmiddel werd voorgeschreven kan verergeren, hetgeen op zijn beurt tot een hospitalisatie zou kunnen leiden en dus tot bijkomende kosten voor de sociale zekerheid » verklaart dokter Lancet, raadgever van de minister.

Het is dus sterk aanbevolen om goed te controleren of het voorgeschreven geneesmiddel al dan niet deel uitmaakt van de « onnodig dure » geneesmiddelen.

Het koninklijk besluit geeft alleen een algemene definitie :« Het origineel geneesmiddel waarvan het octrooi verlopen is en waarvan ten minste één goedkope kopie of generiek verkrijgbaar is op de Belgische markt op het ogenblik van het voorschrift wordt als onnodig duur beschouwt » (art. 2, §3).

De twee voorwaarden zijn cumulatief : aldus is een origineel geneesmiddel waarvan de hoofdbestanddelen behoren tot het gemeengoed niet « onnodig duur » als er geen enkele goedkope kopie noch generiek op de Belgische* markt voorhanden is op het ogenblik van het voorschrift.

Hetzelfde geldt voor een duur geneesmiddel waarvan ten minste één van de actieve bestanddelen nog beschermd blijft door een octrooi : het wordt niet aanzien als « onnodig duur ».

De voorzichtige voorschrijver zal het niet nalaten om de beschikbare lijsten op het internet (die regelmatig geactualiseerd worden) te raadplegen ; in geval van twijfel is het aangewezen om de goedkoopste optie voor te schrijven of om de pertinente « medische verantwoording » aan te geven.

De farmaceutische bedrijven worden thans geconfronteerd met een corneliaanse keuze : sommige hadden hun eigen generieken ontwikkeld – lees, generieken van hun eigen originele moleculen – om zo het hoofd te bieden aan de commerciële generieken van hun concurrenten.

Inmiddels lijkt deze strategie zich tegen hen te keren : inderdaad, de aanwezigheid op de markt van een enkele generiek volstaat om de originele molecule te laten opnemen in de categorie van « onnodig dure geneesmiddelen ».

De directrice van pharma.be, Mathilde Crabbé, bestempelt de recente beslissing van de regering als « pure waanzin die de reeds ondankbare taak van geneesheren zal bemoeilijken, laboratoria zal verplichten om goedkope producten aan de markt te onttrekken en bedrijven die bereids zwaar getroffen waren door de stijgende loonkost in België ertoe zal aanzetten om te delokaliseren ».

Er werd beroep aangetekend bij de Raad van State door de speciaal hiertoe opgerichte Vlaamse Intercommunale Sanipharma vzw (V.I.S.) : wordt vervolgd…

Download : Bijlage 84.pdf
________________
* De geneesheren en tandartsen uit de grensstreek mogen gerust zijn…

Hieronder bevindt zich de tandheelkundige nomenclatuur met de P-waarden en de klassieke sleutelletters.

Krachtens het KB van 17 januari 2013 treedt deze nomenclatuur in werking op 1 maart 2013.

Op termijn zouden de klassieke sleutelletters moeten verdwijnen.

Download : Art 5.pdf

Het lijkt of deze laatste uitvinding van Michel DEVRIESE (SMD), na de « quota’s van kansarmen », niet meer is dan een nieuwe losse flodder…

Inderdaad, om een dagelijks gemiddelde van 200 punten te bereiken gedurende een periode van minstens 30 dagen, moet men flink « ertegenaan gaan » en niet minder dan elf à twaalf uur per dag werken.

Daarenboven is het zeer gemakkelijk om zijn gemiddelde te laten zakken door zes verstrekkingen op zaterdag en nog eens zes verstrekkingen op zondag te attesteren : op deze manier worden deze dagen mee opgenomen in de berekening van het gemiddelde.

De stomatologische verstrekkingen hebben geen impact op de berekening van het gemiddelde, evenmin de urgentiesupplementen…

Er dient te worden opgemerkt dat de P-punten alle tandheelkundige handelingen behelzen – en niet alleen degene die ingevoerd worden via derdebetalers (in tegenstelling tot de « quota’s van kansarmen »).

Vanuit juridisch oogpunt is het idee van DEVRIESE dat ten grondslag ligt aan het KB nogal vaag, tegenstrijdig en discriminerend : het zal waarschijnlijk niet de horde van de Raad van State kunnen nemen, temeer dat het duidelijk afbreuk doet aan artikel 73 van de GVU wet (therapeutische vrijheid).

Hoe dan ook, de geviseerde tandartsen zijn niet talrijk : ze zijn niet meer dan een vijftigtal, stakhanovisten en buitenlanders* die als gek werken door een extreem hoog aantal afspraken te concentreren gedurende hun korte periodes van aanwezigheid in België.

Het is onduidelijk of de recuperatie betrekking heeft op de totaliteit van het aangerekend bedrag (letterlijke lezing van het KB) of alleen op het overtollige (lezing van het gezond verstand), noch of deze toevertrouwd worden aan de VI (voorwaarde van tussenkomst van de ZIV volgens het KB) of aan de DGEC (« het onderzoek naar conformiteit » door de DGEC volgens het rapport aan de Koning).

Als deze recuperatie door de DGEC gebeurd, wordt de zorgverstrekker dan naar de KEI verwezen ? Kunnen hem boetes worden opgelegd

Een Belgische (zeer) hard werkende tandarts met een aanzienlijk maandelijks RIZIV zakencijfer (variërend tussen de 20 en 30.000 euro/maand) heeft uitgerekend dat hij zich op sommige zaterdagen rond de 100 punten situeert, tijdens de week, doorgaans rond 165-170 punten, en dat zijn maxima 189 punten bereikten.

Men ziet dat zijn gemiddelde zeer ver is van 200 punten/dag !
________________
* De tandartsen die op en af reizen tussen hun land van herkomst en België worden expliciet geviseerd door dit systeem van punten : de berekening berust op achtereenvolgens gepresteerde dagen, de terugkeer naar het thuisland is dus niet relevant !

NL FR

belgiëlex.be   –  Kruispuntbank Wetgeving

17 JANUARI 2013. – Koninklijk besluit tot wijziging, wat bepaalde tandheelkundige verstrekkingen betreft, van de artikelen 5 en 6 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

VERSLAG AAN DE KONING
Sire,
Het ontwerp van koninklijk besluit dat wij de eer hebben uwe Majesteit ter ondertekening voor te leggen, brengt wijzigingen aan in de artikelen 5 en 6 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, meer bepaald wat betreft de verstrekkingen inzake tandheelkunde. De wijziging bestaat uit een toevoeging bij elke verstrekking van een wegingscoëfficiënt P die de tijdsbesteding en de complexiteit weergeeft van de verstrekking. In art. 6 wordt een toepassingsregel ingevoegd die de verzekeringstegemoetkoming afhankelijk maakt van de voorwaarde dat het daggemiddelde van de coëfficiënten P, berekend over een periode die niet korter mag zijn dan 30 dagen, niet groter is dan 200 P. Enkel de dagen waarop meer dan 6 verstrekkingen worden aangerekend komen in aanmerking voor deze berekening. De naleving van deze toepassingsregel zal worden gecontroleerd door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het RIZIV in een conformiteitsonderzoek. De invoering van deze extra toepassingsregel, vindt haar oorsprong in de op consensus gebaseerde vaststelling van de partners binnen de tandheelkundige overlegorganen van het RIZIV, dat de jaarlijkse inkomsten vanwege de verplichte ziekteverzekering van een heel klein aandeel van de tandheelkundigen onrealistische proporties aannemen in die zin dat zij niet kunnen gegenereerd worden middels een correcte manier van attesteren en/of mits behoud van een minimum aan kwaliteit van de verrichte verstrekkingen.
Ik heb de eer te zijn,
Sire,
Van Uwe Majesteit,
de zeer eerbiedige
en zeer getrouwe dienaar,
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen,
Mevr. L. ONKELINX

ADVIES 52.047/2 VAN 8 OKTOBER 2012 VAN DE AFDELING WETGEVING VAN DE RAAD VAN STATE
Op 14 september 2012 is de Raad van State, afdeling Wetgeving, door de Vice Eerste Minister en Minister van Sociale Zaken verzocht binnen een termijn van dertig dagen een advies te verstrekken over een ontwerp van koninklijk besluit tot wijziging, wat bepaalde tandheelkundige verstrekkingen betreft, van de artikelen 5 en 6 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen’.
Aangezien de adviesaanvraag ingediend is op basis van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State, zoals het vervangen is bij de wet van 2 april 2003, beperkt de afdeling Wetgeving overeenkomstig artikel 84, § 3, van de voormelde gecoördineerde wetten haar onderzoek tot de rechtsgrond van het ontwerp, de bevoegdheid van de steller van de handeling en de te vervullen voorafgaande vormvereisten.
Wat deze drie punten betreft, geeft het ontwerp aanleiding tot de volgende opmerkingen.
Onderzoek van het ontwerp
Aanhef
In het eerste lid behoren de woorden « en … 2012 » te worden geschrapt, aangezien de laatste wijziging van artikel 35, § 1, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen’ dateert van de wet van 27 december 2005.
Het zesde tot negende lid behoren te worden aangevuld met de data van respectievelijk het advies van de Commissie voor Begrotingscontrole, namelijk 6 juni 2012, de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het RIZIV, namelijk 11 juni 2012, het advies van de Inspecteur van Financiën, namelijk 23 juli 2012, en de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, namelijk 3 september 2012.
De kamer was samengesteld uit Yves Kreins, kamervoorzitter, Pierre Vandernoot en Martine Baguet, staatsraden, Sébastien Van Drooghenbroeck, assessor, en Anne-Catherine Van Geersdaele, griffier.
Het verslag is uitgebracht door Gabrielle Jottrand, eerste auditeur.
De overeenstemming tussen de Franse en de Nederlandse tekst van het advies is nagezien onder toezicht van Pierre Vandernoot.
De griffier,
A.-C. Van Geersdaele.
De voorzitter,
Y. Kreins.

17 JANUARI 2013. – Koninklijk besluit tot wijziging, wat bepaalde tandheelkundige verstrekkingen betreft, van de artikelen 5 en 6 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
ALBERT II, Koning der Belgen,
Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 35, § 1, gewijzigd bij de wetten van 20 december 1995, 22 februari 1998, 24 december 1999, 10 augustus 2001, 22 augustus 2002, 8 april 2003, 5 augustus 2003, 22 december 2003, 9 juli 2004, 27 april 2005, 27 december 2005, 13 december 2006, 27 december 2006 en § 2, 2° gewijzigd bij de wet van 20 december 1995, bij het koninklijk besluit van 25 april 1997 bekrachtigd bij de wet van 12 december 1997 en bij de wet van 10 augustus 2001;
Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
Gelet op het voorstel van de Technische tandheelkundige raad, gedaan tijdens zijn vergadering van 19 april 2012;
Gelet op het advies van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, gegeven op 23 april 2012;
Gelet op de beslissing van de Nationale commissie tandheelkundigen-ziekenfondsen van 24 april 2012;
Gelet op het advies van de Commissie voor begrotingscontrole gegeven op 6 juni 2012;
Gelet op de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van 11 juni 2012;
Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 23 juli 2012;
Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting van 3 september 2012;
Gelet op het voorafgaand onderzoek van de noodzaak om een effectbeoordeling waarbij werd besloten dat geen effectbeoordeling is vereist;
Gelet op advies 52.047/2 van de Raad van State, gegeven op 8 oktober 2012, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973;
Op de voordracht van de Minister van Sociale Zaken,
Hebben Wij besloten en besluiten Wij :
Artikel 1. In artikel 5 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 24 april 2012, worden de volgende wijzigingen aangebracht :
1° bij de verstrekkingen 371011-371022, 371092-371103, 371114-371125, 371070-371081, 371556-371560, 371571-371582, 371254-371265, 374371-374382, 374872-374883, 379050-379061, 379072-379083, 377016-377020, 301011-301022, 301092-301103, 301114-301125, 301070-301081, 301254-301265, 304371-304382, 304872-304883, 304916-304920, 309050-309061, 309072-309083, 307016-307020, 305616-305620, 305653-305664, 305712-305723 en 389616-389620, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 3 » toegevoegd;
2° bij de verstrekkingen 371033-371044, 374850-374861, 374754-374765, 377090-377101, 301033-301044, 301276-301280, 301291-301302, 301313-301324, 301335-301346, 301350-301361, 304850-304861, 304894-304905, 304754-304765, 307090-307101 en 305830-305841, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 4 » toegevoegd;
3° bij de verstrekkingen 371055-371066, 371136-371140, 372536-372540, 373590-373601, 373612-373623, 374953-374964, 379094-379105, 379116-379120, 377053-377064, 301055-301066, 301136-301140, 303590-303601, 303612-303623, 304953-304964, 309094-309105, 309116-309120, 307053-307064 en 389653-389664, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 1 » toegevoegd;
4° bij de verstrekkingen 372514-372525, 371792-371803, 371814-371825, 371836-371840, 371851-371862, 371873-371884, 371696-371700, 371711-371722, 371733-371744, 371755-371766, 371770-371781, 374931-374942, 379013-379024, 379035-379046, 377031-377042, 301696-301700, 301711-301722, 301733-301744, 301755-301766, 301770-301781, 302153-302164, 302175-302186, 302190-302201, 302212-302223, 302234-302245, 301976, 304931-304942, 309013-309024, 309035-309046, 307031-307042, 305911-305922, 305852-305863, 305896-305900 en 389631-389642, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 2 » toegevoegd;
5° bij de verstrekkingen 373811-373822, 373892-373903, 374393-374404, 374356-374360, 374776-374780, 377112-377123, 304393-304404, 304776-304780 en 307112-307123, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 5 » toegevoegd;
6° bij de verstrekkingen 373833-373844, 373914-373925, 374415-374426, 379131-379142, 379153-379164, 304415-304426, 309131-309142 en 309153-309164, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 6 » toegevoegd;
7° bij de verstrekkingen 373855-373866, 373936-373940, 374430-374441, 374533-374544, 301593-301604, 304430-304441, 304533-304544, 305594-305605, 305631-305642 en 305675-305686, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 8 » toegevoegd;
8° bij de verstrekkingen 373951-373962, 374452-374463, 304452-304463 en 389594-389605, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 9 » toegevoegd;
9° bij de verstrekkingen 373973-373984, 373575-373586 en 303575-303586, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 11 » toegevoegd;
10° bij de verstrekkingen 374474-374485, 374555-374566, 304555-304566 en 389572-389583, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 12 » toegevoegd;
11° bij de verstrekkingen 374312-374323, 377134-377145, 304312-304323 en 307134-307145, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 7 » toegevoegd;
12° bij de verstrekkingen 374570-374581 en 304570-304581, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 16 » toegevoegd;
13° bij de verstrekkingen 378954-378965, 378976-378980, 306832-306843, 306854-306865, 306876-306880, 306891-306902, 306913-306924 en 306935-306946, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 38 » toegevoegd;
14° bij de verstrekkingen 377230-377241, 307252-307263 en 307230-307241, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 17 » toegevoegd;
15° bij de verstrekkingen 301372-301383, 305933-305944 en 305955-305966, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 15 » toegevoegd;
16° bij de verstrekkingen 307731-307742, 307753-307764, 307775-307786, 307790-307801, 307812-307823, 307834-307845, 307856-307860, 307871-307882, 307893-307904 en 307915-307926, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 24 » toegevoegd;
17° bij de verstrekkingen 307930-307941, 307952-307963, 307974-307985 en 307996-308000, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 26 » toegevoegd;
18° bij de verstrekkingen 308011-308022, 308033-308044, 308055-308066 en 308070-308081, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 28 » toegevoegd;
19° bij de verstrekkingen 308092-308103, 308114-308125, 308136-308140 en 308151-308162, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 33 » toegevoegd;
20° bij de verstrekkingen 308512-308523 en 308534-308545, worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal telkens de woorden « P 77 » toegevoegd;
21° bij de verstrekking 305874-305885 worden onder de sleutelletter en het coëfficiëntgetal de woorden « P 0 » toegevoegd;
Art. 2. Artikel 6 van dezelfde bijlage, laatstelijk gewijzigd bij het koninklijk besluit van 24 april 2012, wordt aangevuld met een paragraaf 19, luidende :
« § 19. Aan elke verstrekking van artikel 5 wordt een wegingscoëfficiënt P toegekend.
De verzekeringstegemoetkoming is onderworpen aan de voorwaarde dat, gedurende een gegeven periode die niet korter mag zijn dan 30 dagen, die minstens 6 aan de ziekte- en invaliditeitsverzekering aangerekende verstrekkingen per dag bevat, het daggemiddelde van de coëfficiënten P berekend over de betrokken periode niet groter is dan 200 P. »
Art. 3. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin ze is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.
Art. 4. De minister die Sociale Zaken onder haar bevoegdheden heeft is belast met de uitvoering van dit besluit.
Gegeven te Brussel, 17 januari 2013.
ALBERT
Van Koningswege :
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en Federale Culturele Instellingen,
Mevr. L. ONKELINX

Vraag om advies gericht op 1 maart 2013 aan de Technische Geneeskundige Raad (TGR) van het RIZIV

Context :

Het RIZIV voorziet geen terugbetaling voor de systematische opsporing (« screening ») van de neonatale doofheid middels de techniek van opgewekt AOE.

Deze opsporing wordt ten laste genomen – gedeeltelijk toch – door de Franse gemeenschap van België, terwijl bepaalde ziekenfondsen het gezinsaandeel terugbetalen…

Als deze test positief uitvalt wordt de pasgeborene naar de NKO doorverwezen en dan mag de verstrekking 258296-258300 in rekening gebracht worden daar men zich hier niet meer in het kader van opsporing situeert, maar wel degelijk in dat van een oppuntstelling van een risicogeval.

“K.B. 2.9.1992″ (in werking 1.11.1992)
” 258296 258300 Onderzoek van de cochleaire werking door registratie van de spontane en/of opgewekte oto-emissies K 30

De verstrekking nr. 258296 – 258300 mag niet worden aangerekend in geval van systematische screening.”

Wat verstrekking 258613 – 258624 betreft, zijn toepassingsregel vordert dat eerst verstrekking 255076 – 255080 uitgevoerd moet worden en dat deze daarenboven een pathologie moet hebben uitgewezen :

“K.B. 30.1.1986″ (in werking 1.7.1986)
” 258613 258624 Hersenpotentialen opgewekt door auditieve stimulatie en/of elektrocochleografisch onderzoek, met protocol en uittreksel van de tracé’s, uitgevoerd bij de pasgeborene K 75

De verstrekking 258613 – 258624 mag slechts worden aangerekend indien de verstrekking 255076 – 255080 is uitgevoerd en een pathologisch resultaat heeft gegeven.

De verstrekking 257795 – 257806 en de verstrekking 258613 – 258624 mogen niet worden aangerekend in geval van systematische screening van de pasgeborenen in het raam van de opsporing van neonatale doofheid.”

“K.B. 2.9.1992″ (in werking 1.11.1992)
” 255076 255080 Gedragsaudiometrie met verslag, met exploratie van op zijn minst drie frekwentiezones bij een kind, jonger dan zes jaar K 20

Voor de verstrekking 255076 – 255080 is een voorschrift waarin het pathologisch risico op doofheid wordt gespecifieerd nodig van de geneesheer die verantwoordelijk is voor het kind.”

“K.B. 2.9.1992″ (in werking 1.11.1992) + “K.B. 6.3.2007″ (in werking 1.5.2007)
“De verstrekkingen 255010 – 255021, 255032 – 255043, 255054 – 255065 en 255076 – 255080 zijn onderling niet cumuleerbaar.”

Echter, talrijke NKO experten verzekeren mij dat « gedragsaudiometrie niet uitvoerbaar is gedurende de eerste levensweken », hetgeen overeenkomt met de neonatale periode.

Als de verstrekking 255076 – 255080 onuitvoerbaar is, dan kan de verstrekking 258613 – 258624 op haar beurt niet aangerekend worden : anders gezegd, een hypoacousie van centrale oorsprong zal dus niet aangetoond kunnen worden middels de opname van opgewekte hersenpotentialen door auditieve stimulatie.

Vragen :

1° Dient de Nomenclatuur niet aangepast te worden op dit punt, bijvoorbeeld door de eerste toepassingsregel van de verstrekking 258613 – 258624 op te heffen (of door de verstrekking 258296 – 258300 te substitueren met de verstrekking 255076 – 255080) ?

2° Mag een NKO, los van de systematische screening, code 257795 – 257806 attesteren bij de pasgeborene ? En indien ja, bestaan er bijzondere omstandigheden (bijvoorbeeld, de onmogelijkheid om de specifieke verstrekking te attesteren) ?

257795 257806 Door auditieve stimulatie opgewekte hersenpotentialen en/of elektrocochleografisch onderzoek met protocol en uittreksel uit de tracés

De verstrekking 257795 – 257806 mag niet worden aangerekend in geval van systematische screening van pasgeborenen in het kader van de opsporing van neonatale doofheid