29/12/2010 by Dr R. BOURGUIGNON
Sommige neurologen hebben een schrijven* d.d.10 december 2010 ontvangen van Dr HEPP, hoofd van de DGEC, met betrekking tot de « correcte toepassing van geëvokeerde potentialen (GP) ».
Deze brief kan in pdf formaat gedownload worden : zie onderaan dit News
Deze brief beroept zich op een advies uit 2009 van het KCE dat als volgt getitteld is « De waarde van EEG en geëvokeerde potentialen in de klinische praktijk« .
Dit verslag, tevens beschikbaar aan het einde van dit News, « stelt vast dat er onvoldoende bewijzen zijn voor de bruikbaarheid » van bepaalde praktijken : met name de combinatie van verschillende GP (motorisch, visueel, auditief of somatosensorisch), de combinatie EEG-GP en het herhaaldelijk uitvoeren van de GP.
Het schrijven van Dr HEPP verduidelijkt op bladzijde 2 de selectiecriteria** van de neurologen die weerhouden werden in de « mailing » ; het bevat in bijlage een reeks grafieken en tabellen verondersteld om de neuroloog onder dit specifiek aspect van zijn profiel door te lichten.
We zullen geen wetenschappelijke discussie voeren over de relevantie of de onbruikbaarheid van de betroffen ingrepen : een groep experts heeft zich ermee belast om Dr HEPP te antwoorden.
Ons doel bestaat eruit de lezer voor te lichten over de juridische keuzes die hij heeft : zich erbij neerleggen, het hoofd bieden of moduleren.
Onder de titel « Plichten van de zorgverleners », bepaalt artikel 73 van de ZIV wet onder § 1 :
De geneesheer en de tandheelkundige oordelen in geweten en in volle vrijheid over de aan de patiënten te verlenen verzorging. Zij zullen erop toezien dat ze toegewijde en bekwame verzorging verstrekken in het belang van de patiënt en rekening houdend met de door de gemeenschap ter beschikking gestelde globale middelen.
Ze onthouden zich van overbodige of onnodig dure verstrekkingen voor te schrijven, uit te voeren of te laten uitvoeren ten laste van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
…
Het onnodig dure of overbodige karakter van deze verstrekkingen wordt geëvalueerd, volgens de procedure bepaald in artikel 146bis, § 1, op basis van één of meerdere indicatoren van manifeste afwijking, vastgesteld door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie ten opzichte van aanbevelingen van goede praktijk.
En onder § 4 :
Bij gebrek aan de in § 2 bedoelde indicatoren van manifeste afwijking wordt de praktijk vergeleken volgens de procedure bepaald in artikel 146bis, § 2, met de praktijk van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners in gelijkaardige omstandigheden. Hierbij wordt onder andere rekening gehouden met wetenschappelijke informatie aanvaard door wetenschappelijke verenigingen en/of instellingen die een algemene bekendheid genieten.
De tekst van de artikels 73bis, 142 en 146bis, § 1 is hieronder weergegeven***.
In de praktijk worden deze – oeverloos ingewikkelde teksten – als volgt toegepast : de DGEC kan proces-verbaal opstellen voor « overconsumptie » of « overvoorschrijven » : het dossier komt vervolgens bij het Comité van de DGEC dat beslist of er voldoende reden is om over te gaan tot vervolging van de zorgverstrekker… voor de Kamer van eerste aanleg (KEI), welteverstaan kan de leidend-ambtenaar van de DGEC de beslissing tot het afzien van vervolging betwisten bij de KEI.
De DGEC kan dus, los van de afloop van de procedure bij het Comité, de KEI aanstellen…
De referentie van « een of meer indicatoren van manifeste afwijking vastgesteld door de Nationale raad van kwaliteitspromotie ten opzichte van aanbevelingen van goede medische praktijk (NRKP) » is, krachtens art. 73, § 4 , het vaakst vervangen door adviezen van experts en/of een tijdschrift uit de literatuur.
In de dossiers betreffende « overconsumptie », kan de zorgverstrekker ertoe genoopt worden om de verstrekkingen terug te betalen voor welke men van oordeel is dat ze overbodig of onnodig duur zijn en die hij zelf heeft uitgevoerd.
Anderzijds, in de dossiers van « overvoorschrijven », voorziet de wet enkel een boete voor inbreuken begaan na 15 mei 2007 : voordien mondde de terugbetaling (van voorgeschreven geneesmiddelen, onderzoeken, enz.) soms uit in veroordelingen tot estreem hoge bedragen (zie bijvoorbeeld de zaak van Dr Francis COUCKE****).
Om terug te komen op de geëvokeerde potentialen, meestal handelt het zich om door de neuroloog voorgeschreven en door hemzelf uitgevoerde ingrepen : in toepassing van art. 142 § 1, 4°, is een terugbetaling van hun waarde mogelijk, met daarbovenop een administratieve geldboete gaande van 5 tot 100 percent van het ten onrechte vergoed bedrag.
Men kan aannemen dat het rapport van het KCE voldoende zal zijn om het Comité van de DGEC of de KEI ervan te overtuigen, tenzij dat de neuroloog kan aantonen dat het zich om een uitzonderlijk geval handelt : het is dus aanbevolen om wat gas terug te nemen… waarbij de DGEC geen lange onderzoeken hoeft te voeren : de door de VI ingevoerde gegevens volstaan !
__________________
* Terwijl de briefwisseling omtrent de onderzoeken de referentie « E » (« enquête ») draagt, heeft deze de referentie « D » (« dissuasion ») – voor afschrikking ?
** De aangeschreven neurologen zijn niet talrijk, vermits Dr HEPP alle brieven met de hand – en met deze karakteristieke turquoise inkt – ondertekend heeft.
*** Art. 73bis. Onverminderd eventuele straf- en/of tuchtrechtelijke vervolging, en onafgezien van de bepalingen uit de overeenkomsten of verbintenissen bedoeld in Titel III, is het de zorgverleners en gelijkgestelden verboden, op straffe van de maatregelen voorzien in artikel 142, § 1:
1° reglementaire documenten voorzien in deze wet of de uitvoeringsbesluiten ervan op te stellen, te laten opstellen, af te leveren of te laten afleveren wanneer de verstrekkingen niet werden verleend of afgeleverd;
2° hogervermelde reglementaire documenten op te stellen, te laten opstellen, af te leveren of te laten afleveren wanneer de verstrekkingen niet voldoen aan de voorwaarden bepaald in deze wet, zijn uitvoeringsbesluiten of de krachtens deze wet afgesloten overeenkomsten en akkoorden;
3° hogervermelde reglementaire documenten op te stellen, te laten opstellen, af te leveren of te laten afleveren wanneer de uitgevoerde verstrekkingen noch preventief, noch curatief zijn in de zin van artikel 34;
4° verstrekkingen bedoeld in artikel 34 uit te voeren die overbodig of onnodig duur zijn in de zin van artikel 73;
5° verstrekkingen bedoeld in artikel 34 voor te schrijven die overbodig of onnodig duur zijn in de zin van artikel 73;
6° farmaceutische specialiteiten bedoeld in artikel 35bis, § 10, tweede lid, voor te schrijven boven de drempels bepaald door de indicatoren, zonder voldoende de aanbevelingen na te leven zoals bepaald in artikel 73, § 2, tweede lid;
7° na schriftelijke verwittiging door een van de ambtenaren bedoeld in artikel 146, tekortkomingen te begaan die betrekking hebben op louter administratieve formaliteiten die de essentiële vergoedingsvoorwaarden voor deze verstrekkingen niet in het gedrang brengen;
8° de zorgverleners aan te zetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen.
Art. 142. § 1. Onverminderd eventuele strafrechtelijke- en/of tuchtrechtelijke sancties, worden de zorgverleners en gelijkgestelden die zich niet schikken naar de bepalingen van artikel 73bis de hiernavolgende maatregelen opgelegd:
1° de terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden ten laste gelegd en een administratieve geldboete van 50 pct. tot 200 pct. van de waarde van de terugbetaling, bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 1°;
2° de terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden ten laste gelegd en/of een administratieve geldboete van 5 pct. tot 150 pct. van de waarde van dezelfde verstrekkingen, bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 2°;
3° de terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden ten laste gelegd en een administratieve geldboete van 5 pct. tot 100 pct. van de waarde van de terugbetaling, bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 3°;
4° de terugbetaling van de waarde van de verstrekkingen die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden aangerekend gelegd en een administratieve geldboete van 5 pct. tot 100 pct. van de waarde van de terugbetaling, bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 4°;
5° een administratieve geldboete van 500 EUR tot 50.000 EUR bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 5°;
6° een administratieve geldboete van 500 EUR tot 20.000 EUR bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 6°;
7° een administratieve geldboete van 50 EUR tot 500 EUR bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 7°;
8° een administratieve geldboete van 1.000 EUR tot 250.000 EUR bij een inbreuk op de bepalingen van artikel 73bis, 8°.
Bij een inbreuk op de bepaling van artikel 73bis, 1° en 3°, slaat de terugbetaling op de volledige waarde van de verstrekkingen die ten onrechte aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging werden ten laste gelegd. In de gevallen voorzien in 2° en 4° van artikel 73bis komt de waarde van de terugbetaling overeen met de door de verzekering voor geneeskundige verzorging geleden financiële schade, zoals geraamd door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, op voorwaarde dat de schade nog niet werd vergoed op basis van een andere bepaling van deze wet.
Art. 146bis. § 1. Na melding door de verzekeringsinstellingen, de profielencommissies of op eigen initiatief verzamelt de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle de gegevens over de verstrekkingen bedoeld door de indicatoren, vermeld in artikel 73, § 2.
De door de profielencommissies overgezonden vaststellingen gelden tot bewijs van het tegendeel. Zij worden als dusdanig door de inspecteurs van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle gebruikt om de inbreuken zoals beschreven in artikel 73bis, 4°, 5° en 6°, vast te stellen.
Na analyse van de ingewonnen gegevens informeert de Dienst desgevallend de zorgverlener van het overschrijden van de indicatoren van manifeste afwijking en nodigt hem uit binnen de maand zijn schriftelijke verweermiddelen te bezorgen.
Na onderzoek van deze verweermiddelen kan de Leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle hetzij het dossier afsluiten zonder gevolg, hetzij de praktijk van de zorgverlener onder monitoring plaatsen voor de betrokken verstrekkingen.
De plaatsing onder monitoring bestaat uit een evaluatie van het voorschrijfgedrag en de uitvoeringswijze van een zorgverlener op basis van de indicatoren bedoeld in artikel 73, § 2.
Voor de toepassing van leden 8 en 9 alsook van de artikelen 73bis, 6°, en 142, § 1, 6°, betreft de controle van de elementen, bedoeld in artikel 73, § 3, derde lid, enkel de voorschriften afgeleverd vanaf de begindatum van de monitoring.
De plaatsing onder monitoring duurt minimum zes maanden. Deze onderzoeksmaatregel moet ter kennis gebracht worden van de zorgverlener, waarbij de begindatum van de maatregel, de aanbevelingen die van toepassing zijn op zijn praktijkgedrag, alsook de maatregelen die genomen kunnen worden in geval van inbreuken [op artikel 73bis, 4°, 5° en 6°], worden meegedeeld. Tegen deze maatregel staat geen beroep open.
De profielencommissies hebben de bevoegdheid om de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle uit te nodigen zorgverleners onder monitoring te zetten op basis van een gemotiveerd dossier. De Leidend ambtenaar brengt verslag uit van het gevolg gegeven aan de aanvragen van de profielencommissies.
Wanneer na afloop van de monitoring blijkt dat de zorgverlener zich niet of onvoldoende heeft aangepast in de zin van een goede medische praktijkvoering, verzoekt de Dienst de betrokken zorgverlener zijn verklaringen binnen de termijn van één maand na de datum van het verzoek schriftelijk te bezorgen.
De verklaringen worden voorgelegd aan het Comité dat:
1° het dossier kan afsluiten zonder gevolg;
2° het dossier kan afsluiten met een waarschuwing;
3° de leidend ambtenaar kan opdragen de zaak aanhangig te maken bij de Kamer van eerste aanleg.
Bevat het dossier echter een inbreuk op artikel 73bis, 6°, moet het Comité, wanneer niet onmiddellijk maatregelen kunnen genomen worden als bedoeld onder 1° en 2°, het Nationaal college van adviserend geneesheren de opdracht geven, op basis van een steekproef, de navolging van de aanbevelingen, bedoeld onder artikel 73, § 2, tweede lid, te evalueren. Wanneer het College, op basis van deze evaluatie, vaststelt dat de aanbevelingen in minstens 20 pct. van de gevallen onvoldoende nagevolgd worden, wordt de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle hiervan verwittigd, die vervolgens het dossier aan het Comité voorlegt. De vaststellingen, meegedeeld door het Nationaal college van adviserend geneesheren, zijn bewijskrachtig tot bewijs van het tegendeel.
Zij worden als dusdanig gehanteerd door de geneesheren-inspecteurs van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, om inbreuken vast te stellen als bedoeld onder artikel 73bis, 6°. Het Comité neemt vervolgens één van de maatregelen, vermeld onder 1° tot 3°.
**** In de zeer gemediatiseerde zaak MASSAUT – in naam van deze huisarts uit Lierneux die in 2005 abusievelijk Spiriva® had voorgeschreven – beschouwde de DGEC de waarde van het geneesmiddel als het ten onrechte uitbetaalde bedrag.
Report KCE.pdf
Lettre Dr HEPP.pdf