De tandartsen aangesloten bij SECURIMED die betroffen waren door de procedure bedoeld onder punt 8 van het NATZ 2009-2010 hebben van het NIC de volgende aangetekende brief ontvangen, gedateerd op 26 oktober 2010 :

Nous nous référons à notre lettre recommandée du 10 septembre 2010 par laquelle nous vous informions que la Commission Nationale dento-mutualiste a constaté lors de sa réunion du 13 juillet 2010 que vous n’avez pas respecté les engagements fixés dans l’accord médico-mutualiste 2009/2010* (sic) par rapport au bon usage du régime du tiers payant.

En application de l’article 4 bis, § 5 de l’Arrêté Royal susmentionné, nous vous avions invité à nous communiquer vos remarques à ce sujet dans un délai de 15 jours à compter de la date d’envoi de cette lettre.

Nous avons reçu le mail de Securimed du 17 septembre 2010 ainsi que le courrier de votre conseil du 22 septembre 2010 avec vos remarques.

Après examen, de vos arguments de faites (sic) concernant les caractéristiques sociales mesurables de votre patientèle, il apparaît que nous pouvions tenir compte de vos remarques et par conséquent nous renonçons à notre intention, conformément à l’article 4 bis, § 5, 1° de l’Arrêté Royal du 10 octobre 1986, de retirer le régime du tiers payant, prévu dans le contrat avec le Collègue Intermutualiste.

En ce qui concerne l’application du tiers payant, votre situation reste donc la même que précédemment.

Veuillez…

Mevrouw BADIE van het NIC legt uit dat de helft van de 54 overblijvende dossiers aanvaard werd… wat precies onze pronostiek was (zie News van 14 oktober 2010 NIC : « Een twintigtal dossiers (reeds) aanvaard« )
__________________
* Men merke op dat het NIC zich beroept op het « medico-mutualistisch akkoord 2009/2010 !

(Belga) De Belgische wetgeving over de aanvullende ziekteverzekering door de ziekenfondsen strookt niet met het Europees recht. Dat heeft het Europese Hof van Justitie donderdag in een arrest vastgesteld.

Het Hof schaart zich in het arrest achter het standpunt van de Europese Commissie. Die was vier jaar geleden tot de conclusie gekomen dat de activiteiten van de Belgische ziekenfondsen op het domein van de aanvullende ziekteverzekering niet stroken met de Europese richtlijnen over schadeverzekering. Volgens de Commissie zijn de ziektefondsen op de markt voor aanvullende ziekteverzekeringen rechtstreeks in concurrentie  met de verzekeringsmaatschappijen en moeten zij dus aan hetzelfde wettelijke stelsel onderworpen worden. Dat is momenteel niet het geval. Zo mogen de mutualiteiten een aantal activiteiten verrichten die niet rechtstreeks in verband staan met verzekeringsactiviteiten, stellen ze geen activiteitenverslag op over de aanvullende ziekteverzekering, zijn ze niet verplicht een garantiefonds te bezitten, enzovoort. De Commissie en België onderhandelen al enkele jaren over aanpassingen. Er werden afspraken gemaakt om de wetgeving tegen begin dit jaar te veranderen, met volledige inwerkingtreding vanaf 2012. België hield zich echter niet aan de deadline en daarom trok de Commissie naar het Hof. De Belgische overheid heeft de Europese instanties echter laten verstaan dat de Senaat binnenkort een wetsontwerp zal goedkeuren tot wijziging van de regeling.

Op 1 oktober 2010 hadden meer dan 316.700 personen het OMNIO statuut meldt het RIZIV. Dit aantal is in constante aangroei sinds de oprichting van het systeem in juli 2007.

Volgens de laatste trimestriële gegevens geleverd door het Instituut waren er op 1 oktober 2010 welgeteld 316.763 rechthebbenden van het OMNIO regime, oftewel bijna 16.000 meer dan in het voorbije trimester. Ze waren, inderdaad, met 300.590 op 1 juli van dit jaar.

Bij de ingebruikname van het OMNIO systeem – dat een verhoogde terugbetaling van medische kosten waarborgt aan huishoudens in financiële moeilijkheden -, schatte men dat 800.000 personen betroffen waren van dit statuut in België (De Huisarts).

Anderzijds, volgens een gepubliceerde statistiek in de Artsenkrant van 4 mei 2010, is het aantal « burgers » die erin geslaagd zijn om het OMNIO voorkeursstatuut te bemachtigen gestegen van 200.000 in april 2009 naar 272.000 in april 2010.

Ongeveer 800.000 Belgen zouden recht hebben op het systeem : dit betekent dat bijna 500.000 verzekerden nog niet van het statuut genieten (sic) ; deze 500.000 verzekerden vertegenwoordigen dus de « theoretische » OMNIO (zie hieronder).

In functie van het gewest, is het « penetratiepercentage » van (effectieve) rechthebbenden van het OMNIO statuut op 31 december 2009 als volgt verdeeld :

– Brussels Hoofdstedelijk Gewest : 5%

– Waals Gewest : 3% (met een « piek » van 4% in de arrondissementen Charleroi en Bergen, 3% in die van Luik, Moeskroen en Verviers)

– Vlaanderen : 1% (met een « piek » van 3% in het arrondissement Antwerpen)

– België : 2% (oftewel 231.900 rechthebbenden op 31.12.2009)

Deze cijfers lijken de RVV mee op te nemen ; ze lijken daarenboven het totaal te vertegenwoordigen van de verzekerden die van het statuut genieten – dus personen ten laste inbegrepen – en niet enkel de titularissen die de rechten vrijwaren.

Men weet dat de ingrepen met een sleuteljaar groter of gelijk aan K 120 of N 200, behoudens overmacht, in het ziekenhuismilieu uitgevoerd moeten worden.

Niettemin, de verstrekkingen opgenomen in artikel 14 h)* van de Nomenclatuur vormen een uitzondering in het geval dat « de extramurale omgeving voldoet aan de architectonische normen van een functie chirurgische daghospitalisatie” en dat de verstrekkingen “onder lokale of topische verdoving gebeuren, en geen sedatie van de patiënt vereisen, en geen directe verpleegkundige opvang of nazorg behoeven.”

In deze omstandigheden, mag een operatieve hulp van 10% geattesteerd worden door de geneesheer die de oftalmoloog assisteert.

De intra-occulaire lenzen mogen op hun beurt als supplement aangerekend worden, weliswaar enkel door een erkende leverancier van implantaten.

Anderzijds lijkt de interventie van een anesthesist uitgesloten te zijn vanuit RIZIV standpunt.
________________
* Dwz de oftalmologische nomenclatuur…

Download : Advies TGR.pdf

Op 17/2/2009 heeft de TTR een gunstig advies* geformuleerd op de vraag die wij hem bijna twee jaar eerder hadden voorgelegd in het kader van onze activiteit als raadsman van een tandarts die het onderwerp uitmaakte van een onderzoek door de DGEC (zie News van 20/2/2009).

De nieuwe interpretatieregel**, in voege sinds 1/6/2010 (gepubliceerd in BS op 28.9.2010), nuanceert nu de eerder genomen beslissing van de TTR.

VRAAG

Wat kan men attesteren indien men één of meerdere vullingen uitvoert op een tandstomp bedoeld voor het plaatsen van een vaste prothese of indien men een gedeeltelijke of volledige heropbouw uitvoert van deze stomp ?

ANTWOORD

Indien de restauratie van de stomp 1 vlak omvat, kan men de verstrekking voor de vulling(en) van caviteit(en) op 1 tandvlak attesteren. Indien de restauratie van de stomp 2 vlakken omvat, kan men de verstrekking voor de vulling(en) van caviteit(en) op 2 tandvlakken attesteren. Indien de restauratie van de stomp 3 vlakken omvat of indien men een volledige opbouw uitvoert van deze stomp, kan men de verstrekking voor de vulling(en) van caviteit(en) op 3 of meer tandvlakken attesteren.

Terwijl in het verleden, in geval van gespreide zittijden, het conserverende luik van de behandeling en het prothetische aanzien werden als twee onderling onafhankelijke gebeurtenissen, heeft de TTR ze nu met een nieuwe IR aan elkaar gelinkt.

Tegenwoordig volstaat dus de intentie om een prothetische restauratie uit te voeren, een toekomstige en bijgevolg onzekere gebeurtenis, om de attestering van een uitgevoerde knobbel- of kroonopbouw te beperken tot een drievlaks vulling.

Anders gezegd, de nieuwe IR introduceert een onbekende component, vermits zich betrekkend op een hypothese, in de tandheelkundige praktijk.
_____________
* Adviezen van de TTR worden vreemd genoeg niet kenbaar gemaakt aan het groot publiek, maar richten zich uitsluitend tot de vragende partij.
** In tegenstelling tot de hierboven genoemde adviezen, verschijnen de interpretatieregels wel in het BS. Hierdoor behoren ze tot de officiële reglementering en primeren ze op de adviezen van de TTR in geval van tegenspraak.

Dankzij Europa en de mentaliteitsontwikkeling, is er veel veranderd inzake het journalistiek brongeheim, ooit niet veel meer dan een deontologische vereiste.

Men beschouwt vandaag dat de pers – dwz de vrije informatie- en opinieverspreiding – de beste « waakhond » is in een democratische* samenleving, omdat ze niet onderhevig is aan beteugeling door inmenging van de Overheid**.

Deze vrije informatie- en opinieverspreiding is zelfs een sterke motor voor vooruitgang in alle domeinen : sociaal, politiek, wetenschappelijk, enz.

Men kan dus een verslaggever niet ertoe verplichten zijn bronnen kenbaar te maken, zoals nog gangbaar was tot in de jaren 80 en 90.

Beter nog: de wet verbiedt zelfs elke vorm van informatie inwinning of onderzoek dienaangaande !

Sinds het arrest van het Arbitragehof – tegenwoordig Grondwettelijk hof – is de bescherming niet beperkt tot alleen beroepsjournalisten (beschermde titel), maar is uitgebreid (art.2) tot « elke persoon die rechtstreeks bijdraagt aan de inzameling, de redactie, de productie en de verspreiding van informatie, middels de media, ten bate van het publiek”.

Zoals het wordt uitgelegd door professor Ricardo GUTTIERREZ, sommige onderzoeksrechters miskennen dat de wet veranderd is, maar het volstaat om diens teksten aan te voeren en ze in te roepen…

Onze redactie is dus wettelijk in staat om het geheim van zijn informatiebronnen te waarborgen.

Wet van 7 april 2005 tot bescherming van journalistieke bronnen

Artikel 1. Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.

Art. 2. De bescherming van de bronnen als bepaald in artikel 3, genieten de volgende personen :
1° journalisten, dus eenieder die als zelfstandige of loontrekkende werkzaam is, alsook iedere rechtspersoon, en die regelmatig een rechtstreekse bijdrage levert tot het verzamelen, redigeren, produceren of verspreiden van informatie voor het publiek via een medium;
2° redactiemedewerkers, dus eenieder die door de uitoefening van zijn functie ertoe gebracht wordt kennis te nemen van informatie die tot de onthulling van een bron kan leiden, ongeacht of dat verloopt via het verzamelen, de redactionele verwerking, de productie of de verspreiding van die informatie.
(NOTA : bij arrest nr 91/2006 van 07-06-2006 (B.St. 23-06-2006, p. 32141-32146), heeft het Arbitragehof in artikel 2, 1° de woorden  » journalisten, dus  » en  » als zelfstandige of loontrekkende werkzaam is, alsook iedere rechtspersoon, en die regelmatig  » vernietigd)

Art. 3. De personen bedoeld in artikel 2 hebben het recht hun informatiebronnen te verzwijgen.
Met uitzondering van de gevallen bedoeld in artikel 4, kunnen zij er niet toe worden gedwongen hun informatiebronnen vrij te geven en inlichtingen, opnames en documenten te verstrekken die onder meer :
1° de identiteit van hun informanten kunnen bekendmaken;
2° de aard of de herkomst van hun informatie kunnen prijsgeven;
3° de identiteit van de auteur van een tekst of audiovisuele productie kunnen bekendmaken;
4° de inhoud van de informatie en van de documenten zelf kunnen bekendmaken, indien daarmee de informant kan worden geïdentificeerd.

Art. 4. De personen bedoeld in artikel 2 kunnen enkel op vordering van de rechter ertoe gedwongen worden de informatiebronnen bedoeld in artikel 3 vrij te geven, indien die van aard zijn misdrijven te voorkomen die een ernstige bedreiging opleveren voor de fysieke integriteit van één of meer personen, daarin begrepen de misdrijven bedoeld in artikel 137 van het Strafwetboek, in de mate zij de fysieke integriteit in het gedrang brengen, en indien de volgende cumulatieve voorwaarden vervuld zijn :
1° de gevraagde informatie is van cruciaal belang voor het voorkomen van deze misdrijven;
2° de gevraagde informatie kan op geen enkele andere wijze verkregen worden.

Art. 5. Gegevens die betrekking hebben op de informatiebronnen van de personen bedoeld in artikel 2, mogen niet het voorwerp uitmaken van enige opsporings- of onderzoeksmaatregel, tenzij die gegevens kunnen voorkomen dat de in artikel 4 bedoelde misdrijven worden gepleegd, en met naleving van de daarin bepaalde voorwaarden.

Art. 6. De personen bedoeld in artikel 2 kunnen niet op grond van artikel 505 van het Strafwetboek worden vervolgd als zij hun recht uitoefenen om hun informatiebronnen te verzwijgen.

Art. 7. Ingeval het beroepsgeheim in de zin van artikel 458 van het Strafwetboek wordt geschonden, kunnen de personen bedoeld in artikel 2 niet op grond van artikel 67, vierde lid, van het Strafwetboek worden vervolgd als zij hun recht uitoefenen om hun informatiebronnen te verzwijgen.
_____________
*De term « waakhond » – een beetje vreemd klinkend in het Nederlands – werd overgenomen uit het Engels « watchdog »…
** Er dient tevens vermeld te worden dat met de buitengewone ontwikkeling van het internet, jacht maken op informatiebronnen van een Belgisch journalist op het zelfde neerkomt als het doorspitten van de planeet : men hoeft maar te kijken naar de website van WikiLeaks waar de best bewaarde geheimen van het Pentagon gepubliceerd worden om zich te overtuigen van de onbenulligheid van een dergelijke opgave ! In deze is de Belgische wet van bronbescherming ook een pragmatische realisatie.

Op 26 of 27 oktober zal het NIC – per aangetekend schrijven – aan de 54 overblijvende tandartsen de beslissing meedelen die genomen werd na verloop van meerdere lange dagen van deliberatie begonnen op 28 september…

Wij hebben kunnen vernemen dat een twintigtal dossiers (reeds) aanvaard werden : op datum van 15 oktober bleven er nog enkele « problematische » dossiers onbeslist*.

De deliberaties geschieden in het Nederlands, in aanwezigheid van twee vertegenwoordigers van het RIZIV en de controles worden uitgevoerd op basis van steekproeven, afkomstig van gegevens van het IMA en de bijdragebons.

Deze « bijdragebons » die via de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid (KSZ) passeren, bestaan praktisch niet meer onder papiervorm.

Ze bevatten de verloning** van de patiënt (of de afwezigheid ervan in geval van werkloosheid), en het NIC was verbaasd te moeten vaststellen dat veel GV patiënten van de sociale tandartsen eigenlijk in aanmerking komen voor het RVV-OMNIO statuut.

De tandartsen die niet geantwoord hebben worden gesanctioneerd : anders gezegd, de controle gebeurt niet automatisch.

De beslissingen zullen gemotiveerd zijn, maar de tandartsen van wie de verantwoordingen aanvaard worden zullen enkel een satisfecit ontvangen zonder verder in te gaan op de details.

Als men de negen tandartsen zonder NIC contract (zie News van 8 september 2010) op de NCTZ lijst niet meerekent, en ook diegene die niet geantwoord hebben tijdens de procedure opgestart door de NCTZ, alsook de overduidelijke gevallen van misbruik van het derdebetalers stelsel (buitensporig zakencijfer of ratio), komt men op een waarschijnlijk totaal van 28 aanvaarde dossiers.

Of zoals Ricardo GUTTIEREZ het verwoordde in « Le Soir » van 9 september, « on a – enfin ! – séparé le bon grain de l’ivraie ».

Wij wensen in het bijzonder Mevrouw Natacha BADIE, Secretaris van het NIC, te danken voor haar inbreng van een menselijke toets in deze jammerlijke aangelegenheid.
____________
* Het is niet volledig duidelijk of de « deliberatie » afgelopen is of niet…
**Men ziet dus dat de tandarts berecht wordt op basis van elementen die niet in zijn bezit zijn.

De gedreven lezer van onze News zal zich eraan herinneren dat we op 29 september – in het Engels, en zonder commentaar ! – het communiqué van het EHFCN gepubliceerd hebben waarin de toekenning van een Prijs werd verkondigd aan Dr Bernard HEPP, grote baas van de DGEC.

Opgelet : deze Prijs wordt persoonlijk toegekend aan Dr HEPP en niet aan zijn Dienst !

In een artikel van de hand van Peter BACKX, stelt Artsenkrant zich in zijn uitgave van 29 september 2010 vragen over de rechtmatigheid van de keuze van het EHFCN wiens hoofdzetel zich bevindt in… Tervuerenlaan 211, te Brussel.

Anders gezegd : Dr HEPP wordt beloond door… het RIZIV.

Maar wat ons persoonlijk verwondert zijn de motiveringen van deze beloning : aldus lijkt het EHFCN helemaal niet op de hoogte te zijn over de werking  van de Dienst van Dr HEPP, noch over de administratieve rechtscolleges van het RIZIV, gezien haar communiqué zich beroept op een transactioneel reglement voor de « kleine » inbreuken – iets dat volkomen onbestaande is, noch in de ZIV wet, noch in praktijk :

A unique and specific legal system of sanction procedures, attached to the INAMI-RIZIV, reinforces the new system which allows “minor” cases to be closed with a recovery, a warning and possibly a fine, and “bigger” cases to be dealt with by the Head of the Medical Evaluation and Inspection Department and two new types of specific administration courts, a Chamber of first instance and a Chamber of appeal, chaired by a magistrate.

Daarenboven, wordt Dr HEPP beloond voor de invoering – in  2010 – van de « infobox », de brochures bedoeld om de werking van zijn Dienst uit te leggen, en vooral voor de invoering van het barcode systeem, wat ons terugvoert naar… begin jaren negentig !

In addition, the system focused on prevention, deterrence and detection. For example the MEID publishes an infobox to inform healthcare providers about the rules of the healthcare benefit insurance and explaining the types of grievances and sanctions. A system called “Unique Bar Code” (UCB) was set up to facilitate fraud detection in drug prescriptions.

Dr HEPP staat op het punt om met pensioen te vertrekken, hij krijgt een mooi geschenk : dat is niet meer dan normaal.

Wij langs onze kant, zien ons genoodzaakt verder te leven met zijn nalatenschap : een Dienst die er niet in geslaagd is om het juiste midden te vinden tussen preventie en repressie, die zich volkomen geïsoleerd heeft van op het terrein en wiens zeer lage « rentabiliteit » geleid heeft tot anomalieën zoals punt 8 van het NATZ 2009-2010 aangaande de derdebetalers regeling.

Het vertrek van Dr Hepp is definitief. Wat werkelijk in deze prijs gezien moet worden is niet minder dan het equivalent van een mooi gouden uurwerk – met daarin gegraveerd de naam van de ontvanger – dat de verzekeringsmaatschappijen ooit aan hun bedienden overhandigden na veertig jaar goede en trouwe diensten…

De bekroning van een hele carrière, eigenlijk !

28.9.2010

The European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) announced that their 2010 Excellence Awards will be conferred to the National Health Service Scotland (NHSS) Counter Fraud Services (CFS), and to Dr Bernard Hepp, Head of the Medical Evaluation and Inspection Department of the Belgian National Institute for Health and Disability Insurance (INAMI-RIZIV), at the Network’s Annual Conference in Brussels on 28-29 September 2010.

Paul Vincke, President of EHFCN, said:

“The Awards aim to attract interest and to stimulate best practices in counter fraud and counter corruption activities in healthcare throughout Europe. This is why the EHFCN Award Comittee has decided to grant two awards recognising the particular action or initiative of one organisation and one individual respectively.

“Since CFS was set up, the CFS team has proven to be successful in every counter fraud step. Their clever and professional use of a combination of media, intelligence and IT has led to millions of Euros saved for better patient care. Similarly, the global and integrated system against fraud implemented by Dr Bernard Hepp has contributed to the optimal use of Belgian healthcare resources. By drawing up two laws, enhancing healthcare providers accountability, modernising medical inspection, and making it operational, the fight against healthcare fraud has taken a huge step forward.”

…

The all-embracing integrated system against fraud in the Belgian Healthcare and Benefits Insurance implemented by Dr Bernard Hepp was developed according to a three pillar strategy of Information, Control and Evaluation. It was based on the facts that the continuous assessment of healthcare providers’ behaviour has a strong preventative effect and that investigations should be run by healthcare professionals and carried out in a juridical way. A unique and specific legal system of sanction procedures, attached to the INAMI-RIZIV, reinforces the new system which allows “minor” cases to be closed with a recovery, a warning and possibly a fine, and “bigger” cases to be dealt with by the Head of the Medical Evaluation and Inspection Department and two new types of specific administration courts, a Chamber of first instance and a Chamber of appeal, chaired by a magistrate.

In addition, the system focused on prevention, deterrence and detection. For example the MEID publishes an infobox to inform healthcare providers about the rules of the healthcare benefit insurance and explaining the types of grievances and sanctions. A system called “Unique Bar Code” (UCB) was set up to facilitate fraud detection in drug prescriptions.

Dr Bernard Hepp said:

“Healthcare is too important for all European citizens. Every effort has to be made to protect healthcare systems from fraud and ensure that healthcare resources are used in an optimal way and for their intended purpose, i.e. patient care.”

“As an EHFCN member I hope both EHFCN awards will entice other organisations to join forces to fight fraud and corruption throughout Europe for the ultimate well-being of every patient.”

Sinds enkele weken brengt de pers verslag uit over « drieënzestig veroordeelde tandartsen door de NCTZ voor het niet eerbiedigen van de opgelegde quota’s opgenomen in het NATZ ».

De tongen worden alsmaar losser en zo hebben wij kunnen vernemen dat onder deze drieënzestig gesanctioneerde tandartsen door de NCTZ negen niet NIC-gebonden tandartsen figureerden, die dus de quota’s niet hoefden te eerbiedigen (deze figureerden in het NATZ en niet in het KB van 9.2.2009) !

In dit heerlijk land dat België geworden is, kan een luxe tandarts meer achtergestelden verzorgen dan een sociale tandarts : het is te gek voor woorden !

Enkel vierenvijftig tandartsen hebben dus de tweede brief van het NIC ontvangen, die trouwens de NCTZ uit haar functie ontdaan heeft, waardoor deze laatste buiten spel is komen te staan : het zijn de VI die de verantwoordingen van de tandartsen zullen beoordelen.

De absolute afwezigheid van ernst die de NCTZ met zijn aanpak tentoongespreid heeft spiegelt zich ook weer in de fameuze synoptische tabel die de percentages weergeeft van RDB gebruik, zowel in totaal (quota : 75% maximum) als via OIFNS of « financiële noodsituatie » (quota : 5% maximum).

Voor twee tandartsen, John D. en Anna P. overschrijdt het percentage van OIFNS het volledige percentage aan RDB : respectievelijk 90 en 85 voor John D. en 98 en 96 voor Anna P.

Deze twee tandartsen vallen dus – volgens de NCTZ – vaker terug op de OIFNS oftewel « financiële noodsituatie » dan dat ze RBD toepassen, hetgeen natuurlijk onmogelijk is !

Het werd tijd dat deze immense janboel ophoudt.