Wij zullen natuurlijk geen namen noemen noch zullen we feiten vermelden die afbreuk doen aan de geheimhouding van het onderzoek, maar deze zaak is interessant ten titel van meer als één gegeven.

Voor de vulling van een caviteit van één vlak* heeft men, met intrede van 1 mei 2009, de volgende NGV codes en RIZIV tarieven voor een gewoon verzekerde :

Leeftijd                          NGV Code                Honorarium              Terugbetaling GV

tot 15 jaar                      373892                    40,74                        40,74

van 15 tot 17 jaar           374371                    27,16                        27,16

vanaf 18 jaar                  304371                    27,16                        20,37

De NGV code 374371 vervangt vanaf 1.5.09 de 304216 die hiermee vervalt** (hun libellé is absoluut identisch), maar het tweede cijfer « 7 » wijst een verstrekking aan op een kind jonger dan 18 jaar, dus terugbetaald aan 100%.

De verstrekking wordt duidelijk beter verloond onder de 15 jaar (het werk is delicater) : onder de 18 jaar wordt ze ten volle terugbetaald wat het tarief ook moge zijn (de beruchte « kosteloosheid » van de tandarts voor kinderen). Voor ouderen dan 18 jaar wordt ze aan 75% terugbetaald voor een gewoon verzekerde…

Men kan zich enkel verwonderen over een deze complexiteit !

En dan nog… men zou bijna moeten spreken over « vier codes voor dezelfde verstrekking » : namelijk, indien de éénvlaksvulling gerealiseerd wordt op een melktand en vóór de 15de verjaardag, dient de tandarts de code 373811 te attesteren in plaats van de 373892.

In de geneeskunde wordt dit probleem anders opgelost : de code blijft uniek wat de leeftijd van de patiënt ook moge zijn, maar de waarde ervan varieert in functie van de leeftijd (onder de 7 jaar worden bepaalde verstrekkingen inderdaad beter terugbetaald). Aldus hoeft de geneesheer de leeftijd van de patiënt niet te berekenen om de juiste code te attesteren.

Waarom werd voor de tandheelkunde een dereglijk systeem niet weerhouden ?
______________
* definitief tot de 15de verjaardag – melktand of definitief hierna
** deze afshaffing heeft de indruk kunnen wekken dat men overing van drie schijven van codes  (0 tot 14 jaar – 15 tot 17 – 18 en meer) vóór 1.5.09 naar twee schijven (0 tot 17 jaar – 18 en meer)

De nieuwe reglementaire verordeningen ten spijt, in voege sinds 1 maart 2009 (KB van 9/2/09 gepubliceerd in het BS van 23/2/09), blijven sommige tandheelkundige centra zoals vroeger functioneren inzake de verklaring van de financiële noodsituatie.

In feite stellen deze centra geen enkele vraag aan de patiënt en attesteren ze vervolgens geglobaliseerd dat alle patiënten zich in een financiële noodsituatie bevinden.

Sinds 1 maart 2009 is deze techniek – die SECURIMED nooit heeft aangemoedigd – strikt verboden, en elke patiënt dient zelf het kleine OIFNS document op te maken.

Aldus verwerpen de socialistische mutualiteiten massief zulke facturen die voortaan in tegenstrijd zijn met de reglementering : dit brengt natuurlijk zware liquiditeitsproblemen teweeg… meer nog de vraag : hoe post factum nog IOFNS verklaringen te verkrijgen !.

De christelijke mutualteiten op hun beurt, tonen zich soepeler en genoegen zich met een waarschuwing (begeleid van een copie van het BS).

Het lijkt trouwens of ze zich met deze tolerante houding – in werkelijkheid een flagrante overtreding van het KB van 9.2.09 – de toorn op de hals hebben gehaald van de Dienst voor Administratieve Controle (DAC) van het RIZIV… De tandarts die zich de moeite getroost om de reglementering te respecteren kan zich enkel verbazen dat bepaalde VI deze zelf niet toepassen.

Anderzijds, heeft Dr BOURGUIGNON recent meerdere vragen gesteld aan het NIC, meerbepaald om te weten of de patiënt compactere IOFNS mag opmaken (van het type : « Ik ben in een financiële noodsituatie »), of zelfs voorafgedrukte (de patiënt hoeft enkel nog te ondertekenen).

Wij wachten op het antwoord van het NIC, maar, algemeen gesteld, is voorzichtigheid aangewezen: men rapporteert ons namelijk dat de VI momenteel strenger worden als gevolg van de interventie van de DAC !

Natuurlijk heeft geen enkel lid van SECURIMED problemen gekend met zijn financiële noodsituaties.

Wij refereren hier naar ons News van 3 april 2009.

VRAAG VAN DR BOURGUIGNON DD. 25 FEBRUARI 2009 :

Zoals U weet, legt het KB van 9/2/09 de tandarts de verplichting op, om bij een GVVH dat via derdebetaler wordt ingevoerd een verklaring op erewoord te voegen die volledig door de patiënt werd opgesteld.

Mijn contacten met de tandartsen op het veld hierover tonen aan dat er een hoge graad van ongeletterdheid bestaat, vooral dan bij immigranten van de eerste generatie ouder dan 40 jaar (90% van de vrouwen van Arabische origine !).

Hoe dient men te procederen in dergelijke gevallen ? Welke oplossing zal aanvaard worden door Uw federatie ? Bestaat er ten aanzien hiervan een houding van het NIC ?

Voortgaand op deze gedachtegang, zal Uw federatie OIFNS verklaringen aanvaarden opgesteld in het Engels, het Arabisch, het Russisch, enz. (het KB sluit niet uit…) ?

Gelieve ons Uw standpunt mee te delen daar het KB deze zondag in voege treedt.

Met vriendelijke groeten,

Dr R. BOURGUIGNON

ANTWOORD VAN NIC DD. 21 APRIL 2009 :

Geachte Dokter,

Betreft : erewoordverklaring sociale betalende derde voor tandzorg

De vraag die u eind februari via elektronische weg verstuurde naar een aantal mutualiteiten, werd door de Commissie Gezondheidszorg van het Nationaal Intermutualistisch College behandeld in de vergadering van 17-03-2009.

Volgens de tekst van het KB van 09-02-2009, art. 3, 2° moet het getuigschrift voor verstrekte hulp vergezeld gaan van een verklaring door de patiënt eigenhandig opgemaakt en ondertekend.  Hierin moet de patiënt op eer verklaren dat hij « verkeert in een situatie die de toepassing van de derdebetalersregeling toestaat » (dus niet dat hij zich in een occasionele individuele financiële noodsituatie bevindt, zoals uit uw mail zou kunnen begrepen worden).

Het ligt voor de hand dat in de regel de erewoordverklaring eigenhandig door de patiënt geschreven wordt in een officiële landstaal (zijnde het Frans, Nederlands of Duits).

De Commissie Gezondheidszorg van het Nationaal Intermutualistisch College is van oordeel dat een erewoordverklaring in een andere taal aanvaard kan worden, indien de betrokken patiënt een van deze talen niet machtig is.  De Commissie Gezondheidszorg merkt op dat in dit geval geen sprake is van « ongeletterdheid ».

In de uitzonderlijke situaties van echte « ongeletterheid » of « analfabetisme » of een handicap (bijv. blindheid) die het de patiënt onmogelijk maakt eigenhandig een erewoordverklaring op te stellen, kan  een vertegenwoordiger van de patiënt of heel uitzonderlijk de verstrekker de erewoordverklaring in naam van de patiënt opstellen.

Ingeval de verklaring door de verstrekker zelf is opgesteld, dient de  reden specifiek geattesteerd te worden waarom die patiënt de verklaring niet eigenhandig schrijft. De verzekeringsinstellingen zullen er op toezien dat dergelijke praktijk geen systematiek is van bepaalde verstrekkers. Het moet echt wel gaan om uitzonderlijke situaties.
De Commissie Gezondheidszorg van het Nationaal Intermutualistisch College adviseert de verstrekkers om in dergelijk geval de patiënt bovendien door te verwijzen naar de Sociale Dienst van het ziekenfonds, om eventueel bijkomende sociale assistentie te krijgen bij het oplossen van de occasionele individuele financiële noodsituatie.

In de hoop hiermee een afdoend antwoord op uw vraag te hebben geformuleerd,
verblijven wij,
hoogachtend,

Katelijn Degraeve                                                                Jean Hermesse
Secretaris                                                                            Voorzitter
Commissie Gezondheidszorgen                                             Commissie  Gezondheidzorgen
Nationaal Intermutualistisch College                                     Nationaal Intermutualistisch College

COMMENTAAR :

a) ongeletterden en gehandicapten : een vertegenwoordiger van de patiënt mag dus de IOFNS verklaring opstellen ; daarenboven mag de tandarts deze zelf attesteren*, maar hij moet dan de reden van onbekwaamheid aangeven ;

b) de VI aanvaarden de IOFNS opgesteld in andere dan de nationale landstalen (bijv. : Engels, Spaans, Russisch, Arabisch, enz.) : dit weerspiegelt zeer duidelijk de inspanning van de VI om de verzorging voor iedereen – zonder enige discriminatie – bereikbaar te maken !

c) het is belangrijk om niet uit het oog te verliezen dat de persoon die de verklaring opstelt (patiënt, vertegenwoordiger of tandarts) noodzakelijkerwijs het formulier gebruikt zoals verschenen in het KB (zie de modellen van SECURIMED, News van 1 maart 2009 ) en niet volstaat om gewoon te verklaren « in financiële nood te zijn » ! Er is sprake van een formele toepassing – spreek formalistische – van het KB van 9 februari 2009.
___________
* Deze verklaring mag opgesteld worden alsvolgt : « Ik ondergetekende, tandarts LTH, certifieer hierbij dat Mr. … mij op erewoord verklaard heeft zich in een situatie te bevinden voor dewelke de reglementering de toepassing van de derdebetalersregeling toestaat. Deze verklaring werd mondeling afgelegd omwille van volgende reden : … »

Via een omzendbrief dd. 25 februari 2009 heeft de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (LCM) verwittigd dat weldra « nieuwe boekhoudkundige software » in gebruik zal genomen worden.

Te rekenen « met ingang van maart 2009″ zouden de papieren facturen zoals voordien »in de respectievelijke mutualiteiten behandeld worden », terwijl de betaling « vanuit een (nieuwe) centrale bankrekening » zou gebeuren.

Maar de grootste vernieuwing is dat de CM geen voorschotten meer zullen betalen bij het zien alleen al van de factuur (de beruchte 90 en dan afgeronde 95%) « maar enkel op basis van aanvaarde en gevalideerde bedragen ».

De reden van bestaan van dit nieuw systeem is gemakkelijk te begrijpen : het oude systeem van voorschotten van de CM gaf aanleiding tot te compenseren bedragen na nazicht – spreek, te recuperen bedragen, indien de zorgverstrekker stopte met het factureren aan een bepaalde VI.

Indien bijvoorbeeld een Brusselse cardioloog een pendelaar, aangesloten bij de CM OOSTENDE (112), verzorgde en één enkel GVVH factureerde voor 1.000,00 euro, dan stortte de 112 hem royaal 950,00 euro en – achteraf pas – keek ze de factuur ook werkelijk na.

Indien bij het opmaken van het borderel M38 bleek dat de patiënt niet in regel was met zijn verzekerbaarheid, dan diende de 112 te trachten om deze 950,00 euro te compenseren met een latere factuur… die niet kwam, daar het uitzonderlijk was dat deze Brusselse cardioloog patiënten uit de regio van Oostende verzorgt.

De 112 diende dan te recuperen… hetwelk niet altijd meeviel.

Dezerdaags kan de compensatie gebeuren tussen de verschillende christelijke federaties onderling, die zich een globale visie over de verschuldigde zorgverstrekkers zullen vormen, daarenboven zal de betaling door de LMC pas na controle gebeuren : de huidige financiële crisis leidt tot voorzichtigheid !

Men zou durven aannemen dat dit nieuw systeem het einde betekent van de voorschotten, maar niets is minder waar : de omzendbrief van de LMC preciseert : « U zal maximum twee betalingen per factuur ontvangen : een eerste betaling van de aanvaarde bedragen volgend op de eerste validatie van uw factuur en een tweede betaling (saldo) na behandeling van eventuele weigeringen. »

Het ziet er dus naar uit dat de voorschotten van de CM nog mooie dagen in het verschiet hebben, ook al zijn ze technisch niet meer verantwoord : waarom enkel een gedeelte betalen van het gefactureerde bedrag terwijl de verificatie al gebeurd is ?

Het antwoord kan ongetwijfeld gevonden worden in de prachtige financiële producten die deze saldo’s weten te genereren : daar de zorgverstrekker nogal gedesinteresseerd raakt na de ontvangst van het voorschot worden de genoemde saldo’s vaak laattijdig gestort…

De officiële versie luidt echter dat de Landsbond zelf tweedelijns controles gaat uitvoeren (bijvoorbeeld het opzoeken van verboden cumuls tussen verstrekkingen afgerekend in contanten en via derdebetaler, zoals een raadpleging bij een cardioloog en het aanbrengen van een Holtermonitoring op dezelfde dag).

Hieronder vindt U de eerste betalingsmededeling « nieuw model » die binnengekomen is bij SECURIMED : wij stellen vast dat er geen voorschot was (het volledige bedrag werd in één keer uitbetaald).

Download : Betaling LCM.pdf

De RVV-OMNIO patiënten (wiens GK1 eindigt met het cijfer 1) en de rechthebbenden op de uitzonderingsmaatregel (uitkeringsgerechtigde werklozen, mindervaliden, enz.) hebben recht op derde-betaler voor alle verstrekkingen.

Men kan, volgens het papieren attest dat de SIS kaart vervangt, zien dat het recht op derde-betaler alle verstrekkingen er gecodeerd op vermeld staat onder punt 9. Derde betaler.

Zoals uitgelegd op de verso van dit document, beantwoordt de code 0 aan de basissituatie, terwijl de code 1 het recht op derde-betaler voor alle verstrekkingen aanduidt.

In het voorbeeld hieronder is de patiënt 110/110 en onder de code derde-betaler staat er : « 01 ».

De eindvervaldatum van het attest staat onderaan rechts (02-06-2009), terwijl de verzekerbaarheid gegarandeerd is tot en met 31.12.2009 : een dergelijk attest wordt inderdaad afgeleverd voor een periode van maximum drie maanden.

Download : Attest SIS.pdf

Vroeger gebruikte de DGEC een gespecialiseerd « huiseigen » programma om evidente inbreuken (bijv. verboden cumuls) geattesteerd door een zorgverstrekker op te sporen.

Dat programma liet de DGEC onder andere toe om mooie synoptische tabellen te maken, ten onrechte uitbetaalde bedragen te berekenen, enz. die men kon terugvinden in zijn processen-verbaal en andere synthesenota.

Maar dit nazicht door middel van informatica werd enkel uitgevoerd indien de zorgverstrekker reeds onderworpen was aan een onderzoek omwille van een andere reden (klacht, profiel, enz.) : het volstond om niet gecontroleerd te worden om te ontsnappen aan een geïnformatiseerde opsporing van inbreuken.

Heden maakt de DGEC in zijn synthesenota’s soms melding van de oorsprong* van het onderzoek – gestart in 2008 : « CENEC IP5 ».

Het zou zich hier handelen om een programma ontwikkeld (zeer discreet…) voor de gerechtelijke federale politie, meerbepaald voor de financiële onderzoeken, dat rond 2006 ter beschikking gesteld werd aan de agenten van de DGEC.

Dit computerprogramma is in staat om grote hoeveelheden gegevens te verwerken en er bepaalde uit te kiezen op basis van parameters die door de DGEC worden ingesteld.

Aldus, indien we het voorbeeld nemen van sensitieve geleidingssnelheid door opgewekte hersenpotentialen, kent de Nomenclatuur (art.20) drie verschillende codes, naargelang het aantal stimulaties (visueel, auditief of somesthetisch) :

– 477315/477326 K 75 : één van de onderzoeken

– 477330/477341 K115 : twee onderzoeken

– 477352/477363 K150 : de drie onderzoeken

Daar het – financieel – interessanter is om twee dezer onderzoeken op één datum te verrichten en het derde op een andere, dan ze alle drie ineens uit te voeren, laat CENEC IP 5 het toe om, hetgeen de DGEC noemt, « kunstmatige fractionering van de facturatie van prestaties verricht op een andere datum dan diegene die werd toegekend aan deze prestaties » op te sporen.

Eens dat de CENEC IP 5 een verdacht op kunstmatige fractionering vaststelt, zullen geneesheer-inspecteurs zorgverstrekkers, techniekers en patiënten ondervragen om de effectieve data van de onderzoeken te controleren…

De originaliteit van de CENEC IP 5 is dat hij grote hoeveelheden gegevens kan analyseren maar ook de mogelijkheid om de opzoekingen zeer fijn te parametreren : aldus, in het voorbeeld van hierboven, heeft de DGEC de « sequenties » van tien dagen bestudeerd.

Met andere woorden, telkenmale dat de CENEC IP 5 één van de drie codes tegenkomt, zal hij nakijken of de andere codes voorkomen in de daaropvolgende tien dagen ; buiten deze « sequentie » van tien dagen, is CENEP IP 5 zodanig geparametreerd dat er geen verdacht van kunstmatige fractionering bestaat.

CENEC IP 5 kan ook gebruikt worden in de opzoeking van overdreven voorschrijfgedrag of overconsumptie van technische verstrekkingen : zo hadden wij het in ons News van 12 januari 2009 « Kan de DGEC wel rekenen ? », het over een tandarts die geconfronteerd werd met een proces-verbaal dat mogelijks door een CENEC IP 5 werd geïnitieerd.

De DGEC had namelijk, voor een bepaalde periode het aantal herhaalde Nomenclatuurcodes bepaald, tijdens een jaar op dezelfde tand (gekarakteriseerd door zijn nummer)… een karwei die een mens maar al te graag aan een computer zou afstaan !
___________
* In het voorbeeld dat wij hebben kunnen bestuderen luidde de exacte tekst : « Aanleiding tot het onderzoek – CENEC IP 5 : gefractioneerde facturering van geëvoqueerde potentialen.” Het valt moeilijk te zeggen of deze woorden aan een specifieke of een « algemene » zoekopdracht beantwoorden.

Met ingang van 1 mei wordt de tandarts gratis tot achttien jaar. Tot nu toe was dat tot 15 jaar.

Vanaf 1 mei valt het remgeld voor « behoudende tandheelkundige prestaties » volledig weg voor wie jonger dan 18 is.  Tot nu toe toe gold die regeling tot de vijftiende verjaardag.

Met behoudende of conserverende tandheelkunde worden alle vullingen en zenuwbehandelingen bedoeld.

Nog vanaf 1 mei wordt het jaarlijkse mondonderzoek terugbetaald tot 60 in plaats van 57 jaar, en wordt het verwijderen van tandsteen tot de zone onder het tandvlees driejaarlijks terugbetaald aan 18- tot 40-jarigen.

(Belga) Almaar meer Belgen hebben het moeilijk om hun consumenten- of hypothecair krediet op tijd te betalen. De betalingsachterstand van alle gezinnen samen klokte eind vorige maand af op bijna 2 miljard euro, zo blijkt uit cijfers van de Nationale Bank. Dat staat te lezen in De Morgen.

Sinds de economische crisis eind september in alle hevigheid losbarstte, is er een stijging met ruim 8 procent merkbaar. Het aantal achterstallige kredieten loopt intussen op tot een half miljoen contracten. Volgens de specialisten van de Nationale Bank is het overdreven om van een dramatische stijging te spreken, maar het verband met de crisis is onmiskenbaar. De grootste betalingsmoeilijkheden komen voor bij de consumentenkredieten, zoals persoonlijke leningen en kredietkaarten. Het achterstallige consumptiekrediet kwam in maart uit op ruim 461.000 contracten, het hoogste aantal in bijna vier jaar, goed voor een recordbedrag van 1,34 miljard euro. Hoeveel wanbetalers er achter het half miljoen achterstallige leningen schuilen – een persoon kan met meerdere achterstanden kampen – is nog niet bekend. Eind 2008 kwam de teller uit op ruim 344.000 wanbetalers.

Daar waar de ambenaren van de fiscus zich behagen met het bestuderen van min of  meer publieke profielen van de belastingplichtigen op Facebook of andere blogs, blijken de inspecteurs van de DGEC volledig internet te minachten als het erop neerkomt zorgverstrekkers te controleren.

Aldus heeft een geneesheer-inspecteur van de DGEC onlangs een proces-verbaal van vaststelling opgesteld* voor niet gerealiseerde verstrekkingen ten laste van een radioloog met het motief dat deze laatste niet voldoende « zichtbaar » was !

De PVV zegt namelijk : « … deze verstrekkingen die in een privé-kader gerealiseerd zijn, buiten enige publieke of zichtbare kennelijkheid van samenwerking tussen geneesheren… »

Deze radioloog werkte in werkelijkheid in een door de Regio Brussel-Hoofdstad erkende Eenheid van mammografie waar hij reeds jaren officieel ingeschreven stond als eerste lezer in het kader van de Brumammo (screeningscentrum voor borstkankeropsporing of « mammotest »).

Een eenvoudige opzoeking via Google zou de inspecteur naar de website www.brumammo.be geleid hebben waar hij met eigen ogen het tegenovergestelde zou kunnen vaststellen van hetgeen hij geschreven heeft in zijn PVvVaststelling !

Daar hij overhaast tewerk is gegaan bij het aanstellen van de Kamer van eerste aanleg van het RIZIV bevindt de DGEC zich nu in de positie van de besproeide besproeier… bovendien heeft de radioloog bovenop zijn zichtbaarheid als erkend lezer bij Brumammo niet minder dan vijf beslissingen in zijn voordeel van de GTR ontvangen die de argumenten van de dienst weerleggen.

In zijn conclusies is de DGEC er heden toe genoopt om zijn PVvVaststelling als « thesis » te bestempelen !
___________
* genietend van de bijzondere bewijskracht in voege van art. 169 van de GVU wet…