Het laatste akkoord tandheelkundigen-ziekenfondsen afgesloten voor 2007 en 2008 bevatte een beschikking met betrekking tot de derdebetaler (RDB). Het langdurig ontbreken van een regering, de economische crisis, en het vele stof dat deze beschikking heeft doen opwaaien heeft tot gevolg gehad dat deze laatste nooit in een KB werd gegoten noch toegepast werd…

Een gunstige wind heeft ons een buitengewoon document laten toekomen : een geneesheer-inspecteur van de DGEC heeft, zich baserend op een zware wiskundige misconceptie, proces-verbaal opgesteld wegens « overconsumptie » (lees : het verstrekken van overbodige verstrekkingen of onnodig dure… art. 73bis van de GVU-wet).

(Belga) Ziekenhuizen en apothekers zien steeds meer dat SIS-kaarten worden doorgegeven of dat misbruik wordt gemaakt van gestolen of verloren kaarten. Vooral illegalen en minderbedeelden proberen zo de ziekteverzekering op te lichten, schrijft Gazet van Antwerpen.

Een arts van het Jan Palfijnziekenhuis in Gent betrapte onlangs een vrouw op het gebruik van de SIS-kaart van iemand anders. De vrouw was zwanger, maar de gegevens op de SIS-kaart vertelden de dokter dat de baarmoeder van de kaarthoudster twee jaar geleden was weggehaald.

Zulke verhalen zijn in veel ziekenhuizen geen uitzondering meer. SIS-kaarten worden steeds vaker gebruikt door mensen die niet gedekt zijn door de ziekteverzekering. Ofwel maken ze gebruik van gestolen of verloren pasjes, ofwel geven ze ze door.

Volgens het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) worden jaarlijks zowat 300.000 SIS-kaarten geschrapt na melding van de eigenaar dat zijn exemplaar gestolen is, of verloren geraakt.

In 2011 verdwijnt de SIS-kaart. Dan komen de gegevens op de elektronische identiteitskaart.

In het News van 15 juli 2008 getiteld « Hoever kan de DGEC teruggaan in de tijd ?« , hebbben we gezien dat inzake van verschuldigde of gestorte bedragen door de verzekeringsinstellingen, de verjaringstermijn twee jaar bedraagt ; deze termijn begint te lopen vanaf het einde van de maand van de verstrekking of de betaling ervan :

Art. 174. 1° De vordering tot betaling van prestaties der uitkeringsverzekering verjaart twee jaar na het einde van de maand waarop die uitkeringen betrekking hebben;
2° de vordering van degene die prestaties van de uitkeringsverzekering genoten heeft, tot betaling van de sommen welke die prestaties tot een hoger bedrag zouden opvoeren, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin de prestaties zijn uitbetaald;
3° de vordering tot betaling van geneeskundige verstrekkingen verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin de verzorging is verstrekt of deze prestaties al dan niet betaald werden via de derdebetalersregeling;
4° de vordering tot betaling van sommen welke de betaling voor de geneeskundige verstrekkingen, die verleend is, tot een hoger bedrag zouden opvoeren, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin die betaling is gedaan;
5° de vordering tot terugvordering van de waarde der ten laste van de uitkeringsverzekering ten onrechte verleende prestaties, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin die prestaties zijn uitbetaald;
6° de vordering tot terugvordering van de waarde der ten laste van de verzekering voor geneeskundige verzorging ten onrechte verleende prestaties, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin die prestaties zijn vergoed;

Het zijn de toepassingsmodaliteiten van het artikel 174 die wij in dit News wensen uiteen te zetten : de alinea 10° beschikt :

Een per post aangetekend schrijven volstaat om de in dit artikel bedoelde verjaring te stuiten. De stuiting kan worden vernieuwd.
De in 1°, 2°, 3° en 4° bedoelde verjaringen worden geschorst door overmacht.

Welke gegevens dient de aangetekende brief te bevatten ? In hoofdzaak de identificatie van de patiênt(en) en de datum van de zorgen : de beschrijving van de zorgen moet niet vermeld worden, meer bepaald middels NGV codes, noch dient enige motivatie omtrent het verzoek te worden gegeven ; de identificatie gebeurt via de namen, voornamen et de INSZ.

Een zorgverstrekker die de verjaringstermijn wenst te onderbreken om over twee extra jaren te beschikken om zijn getuigschriften voor verstrekte zorgen aan een VI (bijv. vanwege een verzekerbaarheidsprobleem) over te maken kan zich dus genoegen met de opstelling van een dergelijk schrijven, op voorwaarde dat hij dit aangetekend overmaakt binnen de éérste termijn van twee jaar :

6 mei 2008

Geachte Heren,

Gelieve bij deze nota te willen nemen van het feit dat ik de verjaring onderbreek voor :

DESMET Jan INSZ 620614 245 78 Zorgen van 23 mei 2006

Met de meeste hoogachting.

Naar analogie hiervan, kan een VI de tweejaarlijkse verjaring onderbreken aan de hand van een schrijven dat aan het zelfde model beantwoordt.

Voor het einde van deze nieuwe termijn van twee jaar, kunnen de verstrekker of de VI een tweede maal de verjaring onderbreken middels een tweede aangetekend schrijven, en zo voorts.

Echter, eens de verjaringstermijn afgelopen, wordt het natuurlijk onmogelijk om de verjaring te onderbreken : er dient dan een verzoek te worden gericht om deze op te heffen wegens overmacht, middels een gemotiveerd schrijven gericht aan de leidend-ambtenaar van de Dienst voor administratieve Controle.

Het meest typische geval is dat van een alleenwonende bejaarde patiënte bij dewelke de kinderen getuigschriften voor verstrekte zorgen ontdekken die niet ingediend zijn bij haar ziekenkas binnen de termijn van twee jaar, te rekenen vanaf het einde van de maand van de zorgen…

Tijdens zijn zitting van 7 juni 2007 heeft de GTR zich over de volgende vraag gebogen :

VRAAG :

Mag men, in het geval van de behandeling van een osteïtis der tandkassen (verstrekking 317052) waarbij de patiënt meerdere onafhankelijke osteïtishaarden vertoont, de mond opdelen in vier verschillende kwadranten die elk een opereerstreek vormen of dient de mond te worden beschouwd als een enkele opereerstreek ?

NB : 317052 317063 + Heelkundige behandeling door middel van curettage wegens osteïtis der tandkassen of wegens apicale osteïtis van de boven -en/of de onderkaak in één of meerdere bewerkingen… K62

ANTWOORD :

De libellé van de verstrekking 317052 of 317063 stipuleert duidelijk dat de behandeling het maxillo-faciaal massief betreft (in zijn geheel) en/of de mandibula (in zijn geheel). De « en » sluit de dubbele attestering van de verstrekking in het geval van verscheidene osteïtishaarden uit, des te meer de toepassing van de regel der kwadranten.

Commentaar van de Redactie :

Art. 15 § 4 van de Nomenclatuur stipuleert :

Worden verscheidene bewerkingen tijdens een zelfde zitting in aparte opereerstreken verricht, dan wordt de hoofdbewerking tegen honderd procent en de andere bewerking of bewerkingen tegen vijftig procent van de voor die verstrekkingen aangegeven waarden gehonoreerd, tenzij de omschrijving van de verstrekking of de regels van de nomenclatuur het anders bepalen.

Deze bepaling geldt niet voor de verstrekkingen waarvoor wordt vermeld dat ingrijpen in verschillende opereerstreken nodig is of kan zijn, noch voor technieken ter mogelijke aanvulling van sommige, onder een algemene benaming aangegeven bewerkingen, noch voor appendectomie verricht terzelfder tijd als een laparotomie wegens een andere aandoening: in al die gevallen wordt alleen de hoofdbewerking gehonoreerd.

Dit artikel heeft betrekking op alle chirurgische prestaties, maar niet op de tandheelkundige prestaties.

En art 15 § 16 :

Behoudens andersluidende bepalingen wordt als opereerstreek in artikel 14, l)*, in de boven- en onderkaak het begrip kwadrant gehanteerd. De bovenkaak bevat 2 kwadranten. De onderkaak bevat 2 kwadranten.

Dit artikel is niet van toepassing op de tandheelkundige prestaties.

De mening van de GTR is helemaal conform aan de syntaxis van de libellé van de prestatie 317052 ; opgelet echter voor een zeer belangrijk punt : deze prestatie heeft betrekking op de stomatologische Nomenclatuur, en is dus wel degelijk cumuleerbaar met alle tandheelkundige prestaties (art.5 van de NGV : tandheelkundige zorgen), zonder toepassing van de regel van de opereerstreken (zie News van 20/7/2008 : « Een onschuldige veroordeeld… »).

Men mag dus geen curettages van osteïtishaarden onderling cumuleren maar men mag ze wel cumuleren  – aan 100% – met tandheelkundige prestaties !
_________
* dwz, de stomatologische Nomenclatuur

Als gevolg van een expediëringsfout zijn wij in het bezit gekomen van een proces-verbaal van verhoor dat gepreredakteerd werd door de DGEC, dwz alvorens (sic) de gecontroleerde verstrekker te ondervragen, heeft de DGEC reeds een canvas van een PV opgemaakt met vermelding van : datum van verhoor, identiteit van de verstrekker, de vragen die hem zullen gesteld worden (deze laatste zijn zelfs opgenomen onder vorm van verklaringen van de zorgverstrekker, met open velden om te kunnen aanvullen…), enz.

In een van deze « canvassen » van vooraf geredakteerde PV leest men :

« U zegt mij dat U het bijgehouden dossier wenst na te zien met betrekking tot deze nomenclatuurcode. Hiervoor kunnen wij alle dossiers nazien, één per één of een steekproef, willekeurig gekozen, met hetwelk ik mij akkoord verklaar.

U vraagt mij of ik alle dossiers wens na te zien of een steekproef. U stelt mij een lijst voor van 30, 40 of 50 namen. Ik beslis om… »

Men vraagt zich om te beginnen af wat het « willekeurig » karakter van de selectie van het steekproef garandeert, vermits de DGEC bij de zorgverstrekker afkomt met een op voorhand uitgewerkte lijst, en dus buiten de controle om van deze laatste.

Vervolgens biedt de statistische techniek van het « ad random » geselecteerde steekproef misschien wel voldoening – in beperkte mate – om geneesmiddelen te evalueren, maar hier bevinden wij ons in een juridische context : het aanvoeren van bewijs van een inbreuk.

Tenslotte is het duidelijk dat de methode van de extrapolatie van de uitslagen van een steekproef- of het zich nu om het bijhouden van dossiers handelt of om patiëntengetuigenissen – de DGEC veel tijd bespaart, maar deze techniek kan zich behoorlijk gevaarlijk uitwijzen voor de practicus.

De selectie kan namelijk onzuiver of gewoon niet representatief zijn voor het geheel ; anderzijds mankeert het deze techniek verschrikkelijk aan nuance, vooral inzake menselijke getuigenis.

De practicus die zich officieel akkoord verklaart met deze methodologie is volgens ons gebonden : het lijkt dus te verkiezen om niets te antwoorden op deze vraag – die meer betrekking heeft op een lottotrekking dan op een medische controle, – of te antwoorden dat de DGEC elke inbreuk zelf dient te bewijzen (en niet extrapoleren vanaf een steekproef dat hij zelf heeft gefabrikeerd).

Download : Uittreksel proces-verbaal.pdf

De libellé van de NGV code 301593 301604 * luidt als volgt :

Mondonderzoek inclusief de nodige intrabuccale radiodiagnostische opnames, het opmaken van een behandelingsplan, registratie van de gegevens voor het opmaken of actualiseren van het tandheelkundige dossier en het motiveren van de patiënt in verband met de uit te voeren preventieve en curatieve zorg, 1 keer per kalenderjaar, vanaf de 18de tot de 57ste verjaardag.

De verstrekking 301593-301604 is enkel cumuleerbaar met de bepaling van de parodontale index (DPSI) en de extrabuccale radiodiagnostische opnames.

Het artikel 6 § 2bis van de Nomenclatuur (NGV) voegt hieraan nog een belangrijke toepassingsregel toe ; deze wil dat de prestatie 301593-301604 enkel onder de volgende voorwaarden mag geattesteerd worden :

De zorgverlener moet een individueel tandheelkundig dossier bijhouden en na elke tandheelkundige verstrekking bijwerken; daarin moeten ten minste de volgende elementen zijn vermeld :
– de identificatie van de patiënt ;
– de geboortedatum ;
– de medische anamnese met betrekking tot de mond- en tandheelkundige pathologiën ;
– een exemplaar van de radiografieën of hun protocol van de vastgestelde pathologieën ;
– het voorgestelde behandelingsplan ;
– de toegediende zorg en/of medicatie ;
– de eventuele doorverwijzing naar een andere zorgverlener.

Enkele opmerkingen :

a) het is absoluut verboden om het mondonderzoek te cumuleren met andere dan de twee prestaties geciteerd in de libellé (het lijkt nochtans niet verboden, in tegenstelling tot de consultatie 301011-371011, om daarnaast ook technische prestaties buiten de nomenclatuur te verrichten) ;

b) het is niet verplicht om clichés te nemen indien deze niet noodzakelijk zijn vanuit diagnostisch standpunt ;

c) “motivatie van de patiënt” betekent de aanzet tot het naleven van de aanbevelingen van een goede mondhygiëne en/of het vooropgestelde behandelingsplan te volgen ;

d) het tandheelkundig dossier moet niet alleen gerealiseerd worden (of geüpdatet tijdens latere jaarlijkse mondonderzoeken) : het moet daarenboven telkenmale geactualiseerd worden « na elke tandzorg » (zie hieronder, art. 6§ 2bis) ; het attesteren van de prestatie 301593 legt dus verplichtingen op naar de toekomst toe !

e) de zes opgelegde voorwaarden door de toepassingsregel zijn imperatief : indien één enkel element ontbreekt is de prestatie niet conform (en als de verstrekker geen dossier kan voorleggen tijdens een controle wordt de prestatie als zijnde niet gerealiseerd aanschouwd…) ;

f) de medische anamnese beperkt zich tot de pathologieën onderhevig aan een weerslag uit de buccodentale regio (bijv. inname van anticoagulantia na een infarct) of de verergering ervan door een slechte mondhygiëne (bijv. acuut rheumatisme van de gewrichten), zie de tandzorgen zelf (bijv. allergie aan bepaalde medicamenten), en – natuurlijk – tot de puur orale en tandheelkundige pathologieën ;

g) de finaliteit van een jaarlijks mondonderzoek veronderstelt een element dat los staat van de tandarts : de getrouwheid van de patiënt ; echter, in het geval dat de verstrekker een jaarlijks mondonderzoek attesteert bij een patiënt die dit reeds ondergaan heeft bij een andere tandarts, kan hij de prestatie corrigeren in een consultatie + eventuele radiografieën ;

h) in tegenstelling tot het semesterieel mondonderzoek bij kinderen (371556 en 371571) hoeft de tandarts geen document aan de patiënt af te leveren (bijlage 62 bij het kind).

Conclusie : als een soort « GMD van de tandarts » is het jaarlijks mondonderzoek een kunstmatige creatie geacht om een antwoord te bieden aan de sanitaire bezorgdheden, zie corporatieve belangen (de getrouwheid van de patiënt). Haar definitie is dus willekeuriger dan een prestatie die beantwoordt aan een bestaande verzorging en meer onderhevig aan variatie in de loop der tijd. Haar kunstmatig en variabel karakter, de eraan verbonden dwangmatigheden maken dat ze gevaarlijk te attesteren is…

(Belga) Een Belg op de zeven kan beschouwd worden als arm. Dat blijkt uit een studie van de Federale Overheidsdienst (FOD) Economie, die vrijdag gepubliceerd werd op de werelddag tegen armoede.

Volgens de recentste cijfers van de FOD Economie wordt 14,7 procent van de Belgen als arm beschouwd. Die cijfers dateren uit 2006 en slaan terug op de jaarinkomens van 2005. Wie onder de armoedegrens valt, wordt als arm beschouwd. Voor alleenstaanden is dat 860 euro per maand, voor een gezin met twee kinderen is dat 1.805 euro. Ten opzichte van 2005 was er een stabilisering (14,8 procent toen), ten opzichte van 2004 een lichte stijging (14,3 procent toen). Het zijn vooral alleenstaanden (23,7 procent) en alleenstaande ouders (31,7 procent) die onder de armoedegrens leven. Van de eigenaars van een woning is een op de tien arm, van huurders meer dan een op de vier. Gepensioneerden maken voor bijna een derde deel uit van de arme bevolking. Werk blijft de belangrijke garantie tegen armoede: 86,1 procent van de mensen onder de armoedegrens werkt niet.

In een dossier waarin de DGEC een geneesheer-specialist in de radiodiagnostiek verweet dat deze niet manueel de protocols van de radiografieën ondertekende bracht de GTR zopas een tegenovergesteld advies uit.

De Nomenclatuur voor geneeskundige verzorging (NGV) bevat inderdaad geen verplichting dezer aard.

Het is betreurenswaardig dat men zich moet richten aan een instantie gelast met de interpretatie van de NGV om er de simpele lectuur van te bewerkstellingen om aldus te beschikken over een officieel advies dat tegenwerpbaar is aan de DGEC…

Download : Beslissing TGR.pdf

(Belga) De basistandzorgen zullen in 2009 tot de achttiende verjaardag gratis zijn. De maatregel staat ingeschreven in de ontwerpbegroting voor gezondheidszorgen die maandag wordt voorgelegd aan de algemene raad van het RIZIV, schrijft Le Soir zaterdag 11 october 2008.

Na de volledige terugbetaling van de tandverzorging voor de -12-jarigen (september 2005) werd de maatregel in juli 2008 verruimd tot de -15-jarigen. In 2009 zal de verruiming naar de -18-jarigen volgen. Het project voorziet 1,9 miljoen euro voor de dekking van de uitbreiding. De modaliteiten (o.a. de datum van invoering) zullen begin november 2008 vastgelegd worden.

De ontwerpbegroting voorziet eveneens een betere dekking voor tandvleesziekten, onder meer 3 miljoen euro voor parodontale chirurgie en 3,3 miljoen voor honoraria in verband met ingrepen onder verdoving.