Art. 1 § 4bis, sectie II van de nomenclatuur van gezondheidsprestaties (NGV) klasseert de medische verstrekkingen in twee categorieën : deze die de fysische aanwezigheid van de geneesheer (A) vereisen, en deze wiens technische gedeelte, onder bepaalde omstandigheden (B), gedelegeerd mag worden aan gekwalificeerde helpers.

Onder de prestaties van de tweede categorie (B) leest men het volgende : de radiografieën voor rechtstreeks onderzoek en zonder contrastmiddel van het hoofd, van de hals, van de thorax en van het abdomen, alsmede van de verschillende streken daarvan en van het osteo-articulair stelsel, en de tomografische onderzoeken die daarop betrekking hebben, bedoeld in artikel 17.

Vanuit het oogpunt van fysieke aanwezigheid van de radioloog is het dus noodzakelijk om te weten of een diagnostische mammografie (NGV-code 450096) al dan niet als een radiografie “van de thorax en één van zijn streken” te bestempelen is.

Deze ogenschijnlijk onschuldige vraagstelling is ver van gemakkelijk op te lossen vooral omdat medici de gewoonte hebben om de anatomie te bestuderen op basis van het mannelijk model… hetgeen deze vraag natuurlijk overbodig maakt.

Is de borstklier van de vrouw een streek van de thorax of is het eerder een adipeuse massa die de thorax aanhangt ?

Het is belangrijk om op te merken dat opdat een mammografie leesbaar zou zijn de thorax vermeden dient te worden en dat de anatomische streken van de thorax gedefinieerd worden als zijnde het middenrif, de longen…

Tijdens zijn zitting van 13 december 2007 heeft de GTR nochtans beslist dat de borstklier wel degelijk een streek van de thorax is en aldus geoordeeld dat een mammografie de fysieke aanwezigheid van de radioloog in het mammografielokaal niet vereist.

Download : Beslissing TGR.pdf

Art. 6 § 1 van de nomenclatuur stelt : In het honorarium voor raadpleging zijn begrepen, onderzoek van depatiënt en mogelijk voorschrijven van geneesmiddelen. Honorarium voor raadpleging in de spreekkamer van een tandheelkundige, mag nooit samengevoegd worden met het honorarium voor een verstrekking inzaketandverzorging, met uitzondering van de radiografieën opgenomen in artikel 5 en de verstrekking 301254-301265.

Deze richtlijn werpt meerder interpretatievragen op :

a) een patiënt bij wie een prothese wordt vervaardigd consulteert zijn tandarts : mag deze een consultatie attesteren, NGV-code  301011 ? Deze vraag heeft de TTR op 1 november 2007 alzo beantwoordt : ” indien de consultatie van de patiënt niet samenviel met een zittijd voor het vervaardigen van een prothese of een zorg die cumul verbiedt, mag de consultatie worden geattesteerd.”

b) een patiënt consulteert zijn tandarts en deze consultatie mondt uit in de realisatie van een technische prestatie die niet terugbetaald wordt door het RIZIV (bijv. brugwerk) of een gratis ingreep (een niet terugbetaalde extractie) : mag de tandarts in dit geval de consultatie attesteren vermits geen enkele technische ingreep werd geattesteerd ? Het antwoord op deze vraag zou negatief moeten zijn… Inderdaad, het RIZIV heeft op 11 juli 2005 een rondschrijven gericht aan de ‘beoefenaars van de kunst der tandheelkunde’ die onder de rubriek “consultaties” stipuleert :

– Consultaties mogen niet gecombineerd worden met technische prestaties van de tandheelkundige nomenclatuur ;

– De technische prestaties mogen niet geattesteerd worden als zijnde consultaties (bijv : extracties, voorlopige vullingen…).

Deze laatste zin lijkt af te wijken van hetgeen art. 6 § 1 hierboven beoogt maar het tegenovergestelde beweren komt erop neer te zeggen dat alle niet terugbetaalbare tandheelkundige prestaties als consultaties mogen geattesteerd worden, dwz definitief terugbetaald worden, zelfs partieel !

Aandacht, voorzichtigheid geboden !

Voor alle chirurgische prestaties – inbegrepen het ingipsen en de stomatologische ingrepen toegankelijk voor tandartsen – is de regel van de opereerstreken van toepassing en dient men dit noodzakelijkerwijs aan te duiden op het GVVH met de symbolen  /2 of 50%.

Deze regel beoogt inderdaad dat per opereertijd U enkel één prestatie aan 100% aanrekent (in principe de zwaarste), en dat de andere :

a) enkel aan 50% terugbetaald worden voor zover ze zich in een andere opereerstreek bevinden ;

b) niet mogen worden aangerekend indien ze in dezelfde opereerstreek plaatsvinden.

Het feit dat de ziekenkas de volledige prijs terugbetaald is geenszins een geldig excuus ten aanzien van de DGEC.

In de stomatologie is de opereerstreek gedefiniëerd als zijnde het kwadrant, tenzij anders beschreven in de libellé van de prestatie (bijv. curettage van osteïtis waar de opereerstreek het geheel is van beide kaken : in dit bijzondere geval is het onmogelijk om een tweede curettage aan 50% te attesteren !).

In de praktijk attesteert men : A + B/2 + C/2.

De vraag over de plaats van conservering van medische documenten – en dus over de persoon die ze in bewaring houdt – heeft een zeer duidelijke weerslag op het verloop van een onderzoek gevoerd door de DGEC.

Een tandarts verkoopt zijn praktijk : moet hij de tandheelkundige fiches van zijn patiënten meenemen (die de nieuwe tandarts zou willen raadplegen met het oog op verzorging van hen die naar de praktijk wensen te blijven komen) of moet hij zijn archief ter plekke laten ?

In deze tweede hypothese, is het van de tandarts overnemer dat de DGEC zal eisen dat hij de documenten betreffende de praktijk van zijn voorganger ter beschikking stelt !

Op deze vraag is er een begin van een antwoord… een vraag die in september 2007 aan de GTR gesteld werd :

Artikel 1 § 12 van de NGV schrijft voor dat de voorschriften en de protocols tenminste twee jaar “door de radioloog” moeten bewaard worden.

Wat moet er verstaan worden onder “door de radioloog” in het geval van een instelling (bijv. een polikliniek of een groepspraktijk) in wiens midden een radioloog actief is ?

Mogen de beoogde documenten op de zetel van de instelling bewaard worden waar de patiënt het onderzoek heeft ondergaan of moeten ze gearchiveerd worden op het privé-adres van de radioloog ?

Het is inderdaad zo dat met het oog op de efficiëntie en de continuïteit van de verzorging de bewaring van deze documenten op het privé-adres van de radioloog in plaats van in zijn praktijk problemen van medische aard stelt.

Antwoord van de GTR tijdens zijn zitting van 13 december 2007 :

Het voorschrift en een dubbel van het protocol moeten bewaard worden in de instelling waar de verstrekking werd uitgevoerd.

De term “instelling” duidt bij willekeur het ziekenhuis, de polikliniek of zelfs gewoon de praktijk van de zorgverstrekker aan (artikel 1 van de NGV) en we kunnen naar analogie stellen dat de vertrekkende tandarts zijn archieven ter plekke laat onder het toezicht van zijn opvolger.

Dit is natuurlijk niet het geval indien de tandarts gewoon zijn praktijk zou sluiten zonder ze aan een opvolger over te laten !

Download : Beslissing TGR.pdf

Tijdens zijn zitting van 10 april 2008 heeft de GTR geoordeeld dat de voorwaarden met betrekking tot de fysieke aanwezigheid om met geldigheid het consultancehonorarium bij een radioloog (NGV-code 460670) te mogen attesteren….dezelfde zijn als die van de hoofdverstrekking zelf, namelijk de radiografie (cfr. art. 1 NGV).

Maw, het consultancehonorarium van de radioloog vereist niet de fysieke aanwezigheid van de zorgverstrekker voor zover dat niet onontbeerlijk is tijdens het nemen van de radiografie (bijv. diagnostische mammografie).

Volgens de GTR hebben de termen “evaluatie van de klinische situatie” vervat in de toepassingsregel van de NGV- code 460670 geen betrekking op het klinisch onderzoek zelf, maar veeleer op het deel van de intellectuele prestatie eigen aan de geneesheer specialist voor röntgen-diagnose.

Download : Beslissing TGR.pdf

In 2006 heeft een geneesheer-inspecteur van de DGEC meerdere tandartsen geverbaliseerd omdat ze bij eenzelfde patiënt een panoramische rx-opname maakten gevolgd door enkele intrabuccale radiografieën.

Zijn PV van Vaststelling (PVV) vernoemde geen enkele juridische basis… voor de eenvoudige reden dat er geen is ! De vrij simplistische redenering van deze inspecteur was dat vermits men alle tanden geradiografeerd had het overbodig werd om opnieuw één bepaalde tand te radiograferen.

Dit is wat Prof. Pierre DAMSEAUX (ULB) hierover te zeggen had :

“De panoramische radiografie van de kaken is een tomografie, een onderzoek dat van nature uit een zekere waas werpt op de beelden. Het voordeel ervan is, gezien zijn globaliteit, een uitstekend middel te zijn voor het voeren van een opsporingsonderzoek. De intrabuccale clichés zijn rechtstreekse clichés met een hogere precisie. Het is dus regelmatig nuttig om een panoramische opname te maken gevolgd door intrabuccale clichés om bepaalde vermoedens te preciseren. Dat is zelfs systematisch het geval voor beginnende interdentale cariës.

Tijdens zijn zitting van 12 april 2007 heeft de TTR bevestigd : “wat betreft de cumul van een intrabuccale radiografie (307031) en een panoramische radiografie (307090) bestaat er geen regel die dat verbiedt.”‘

In het nauw gebracht door de geschreven opmerkingen van de tandartsen en de beslissing van de TTR heeft de provinciale directie van de DGEC-Antwerpen de tenlastelegging opgegeven…
Dit geval stelt – bij herhaling ! – de kwestie van de bijzondere bewijskracht in vraag waarvan de PVV van geneesheer-inpsecteurs van de DGEC genieten : deze zou normaal gezien enkel gelinkt mogen zijn aan de materiële vaststellingen (cfr. art 142 § 2 GVU-wet en veelvuldige beslissingen in Cassatie) waarop deze betrekking heeft en niet gestoeld zijn op overwegingen van de verbalisanten of op de juridische consequenties die ze eruit trekken…

Spijtig genoeg stellen we in de praktijk vast dat de rechtscolleges ingesteld bij het RIZIV bijzondere bewijskracht aan het geheel van PVV’s verlenen. Deze juridische uitwas is heel waarschijnlijk aangemoedigd door de extreme complexiteit van de materie, maar is nietdestemin zorgwekkend, want dit resulteert in de transformatie van de inspecteur zelf in een rechtscollege, waarbij het eigenlijke rechtscollege als een gewone kamer van inschrijving functioneert.

SECURIMED is in het bezit van het Federale Plan Armoedebestrijding uitgewerkt door de staatssecretaris M. Delizée en goedgekeurd door de regering.

Het voorstel om quota’s of maxima’s van attesteerbare ingrepen in RDB op te leggen (de beruchte 75%-5%) schijnt niet enkel definitief van tafel, maar bovendien zal het toepassingsgebied van RDB worden uitgebreid.

Ziehier enkele uittreksels :

« De uitbreiding van het gamma aan terugbetaalbare zorgen, meerbepaald de tandheelkundige verzorging, ….zal tevens worden voortgezet. »

« De Minister van Volksgezondheid, ondersteund door de Minister voor Administratieve Vereenvoudiging, zal de toepassing van RDB aantrekkellijker maken door de vergoeding van de zorgverstrekker te versnellen. »

« De Minister van Volksgezondheid zal met de steun van de Minsiter voor Administratieve Vereenvoudiging de toegang tot het « OMNIO » statuut vergemakkelijken en bestuderen in welke mate het verkrijgen ervan geautomatiseerd kan worden ».

De rechtspraak van de administratieve rechtscolleges ingesteld bij het RIZIV, dwz de lezing van de beslissingen, kan geconsulteerd worden via onderstaande link :

http://www.riziv.fgov.be/care/nl/infos/jurisprudence/index.htm

Deze publicatie in « geanonimiseerde » vorm is verplicht bij wijze van art. 157 § 3 van de GVU wet, maar de beslissingen hoeven niet vertaald te zijn….vanwaar ze enkel in hun oorspronkelijke taal verschijnen !

Eén gemeenschappelijke eigenschap van al deze beslissingen springt onmiddellijk in het oog : de « goede trouw » van de zorgverstrekker (dwz, het ontbreken van enige intentie om de regels te overtreden) wordt nooit in overweging genomen – in tegendeel, dit wordt zelfs als een verzwarende omstandigheid aanzien daar het RIZIV een misprijzen heeft voor zorgverstrekkers die de administratieve reglementering miskennen.

Een beslissing van 7 november 2007 van de leidend ambtenaar van de DGEC veroordeelt een tandarts omdat deze de « regel van de opereerstreken » zou hebben overtreden door een chirurgische extractie (in 2004, op datum van de feiten werd deze prestatie terugbetaald) te cumuleren met een curettage van osteïtis :

Download : 20071107N03NL.pdf

https://inami.fgov.be/care/all/infos/jurisprudence/pdf/2007/20071107N03NL.pdf

Daar waar de curettage van osteïtis toebehoort tot de stomatologische nomenclatuur is de chirurgische extractie in tegenstelling tot wat de naam laat vermoeden een louter tandheelkundige ingreep.

Maar de « regel van de opereerstreken » is enkel van toepassing op chirurgische ingrepen : dit is ook zo door de Tandheelkunidge Technische Raad (TTR) beslist op 21 juni 1996 en herhaald op 12 april 2007 meer bepaald voor het speciefieke geval van « cumul van chirurgische extractie (303170) en een curettage van osteïtis (317052).

Vermits de tandarts –  die zich zelf verdedigde –  de beslissing van de leidend ambtenaar niet heeft aangevochten is deze nu definitief.

Op het comite van de DGEC, het representatief organisme gelast om toezicht te houden op de DGEC is de ontsteltenis groot daar de DGEC een zetelend vertegenwoordiger heeft  in de TTR die dus normalieter op de hoogte dient te zijn van beide beslissingen van 1996 en 2007.

Er dient ook te worden opgemerkt dat misbruik gemaakt wordt van het feit dat de PV’s van vaststelling van de inspecteurs van de DGEC van bijzondere bewijskracht genieten … en – om de zaken nog erger te maken ! – een pagina ontbreekt in de beslissing gepubliceerd op de website van het RIZIV.

Deze zaak wijst zonder enige twijfel de grenzen aan van een rechtssysteem samengesteld uit één enkele persoon die optreedt als vervolgende en rechtsprekende partij tegelijk.

Vanaf i juli 2008 mogen alle tanheelkundige prestaties – zonder uitzondering – bij kinderen van onder de 15 jaar aangerekend worden via RDB en dat los van het feit of de zorgverstrekker geconventioneerd is of niet (voorheen was de leeftijdsgrens 12 jaar). Enige voorwaarde : conventiehonoraria eerbiedigen ; een contract met het intermutualistisch college (NIC) is dus niet vereist.