KAMER VAN VOLKSVERTEGENWOORDIGERS – Schriftelijke Vragen & Antwoorden- Bulletin nr 11 van 3/3/2008

Vraag nr. 12 van de heer Georges Gilkinet van 9 januari 2008 aan de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid (Fr.) : RIZIV. — Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. — Follow-up van de klachten.

De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) is het RIZIV-orgaan dat onder meer moet controleren of de verstrekkingen in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging wel effectief uitgevoerd worden en nodig zijn, en dat tevens de zorgverleners moet informeren teneinde inbreuken te voorkomen.

De ambtenaren van die dienst zijn beëdigde geneesheren-inspecteurs die bij de Orde van geneesheren zijn ingeschreven, over een zeer ruime onderzoeksbevoegdheid beschikken en onder meer de hoedanigheid van politieofficier en sociaal inspecteur hebben. Het medisch geheim kan niet tegen hen worden ingeroepen en hun processen-verbaal hebben bewijskracht.

In het licht van dit alles moeten die ambtenaren, meer nog dan de anderen, onbesproken zijn in de uitoefening van hun functie.

In de praktijk blijkt dat evenwel niet altijd het geval te zijn. Een arts maakte mij erop attent dat een van die inspecteurs kennelijk een loopje neemt met de deontologische regels : hij zou trachten patiënten informatie af te persen, hij zou praktijken aanklagen die nochtans in overeenstemming zijn met beslissingen van andere RIZIV-organen en zijn gedrag tegenover voornoemde zorgverlener zou als mobbing kunnen worden bestempeld. In Antwerpen zouden tegen een inspecteur van de DGEC verscheidene klachten bij de hiërarchische overheid zijn ingediend, en wel om verschillende redenen die in de deontologische sfeer liggen, zoals het opstellen — tegen het advies van de Technische Tandheelkundige Raad in — van een «vaststelling van inbreuk» voor een tandheelkundige verstrekking waarbij een tandheelkundige panoramische radiografie werd gecombineerd met een radiografie van één tand, hoewel geen enkele wetsbepaling zulks verbiedt.

Er zouden klachten in dat verband zijn ingediend bij de gewezen minister van Sociale Zaken, de heer Demotte, bij de voorzitter van de DGEC, bij de Orde van geneesheren, bij de politie wegens valsheid in geschrifte en ten slotte bij de provinciale directie van de DGEC te Antwerpen.

1.

a) Bevestigt u dat er bij uw voorganger een klacht werd ingediend tegen een inspecteur van de Antwerpse DGEC ?

b) Bevestigt u dat diezelfde kwestie via het DGEC Comité aan uw administratie werd voorgelegd?

c) Welk gevolg heeft u (of uw voorganger en/of uw administratie) aan die klachten gegeven ?

d) Wanneer werd er of zal er uitspraak worden gedaan in dat dossier ?

e) Wat was het resultaat van de behandeling van die zaak ?

2.

a) Wat zijn, in het algemeen, de modaliteiten met betrekking tot de controle die het DGEC-Comité op de praktijken van de inspecteurs uitoefent ?

b) Op welke bepalingen kunnen door een DGEC inspecteur geviseerde zorgverleners zich beroepen om hun standpunt te laten gelden ?

c) Bestaat er een procedure op tegenspraak ?

3.

a) Stelt de DGEC een activiteitenverslag op ?

b) Zo ja, kan u mij een exemplaar van het verslag van de jongste drie jaar bezorgen ?

c) Zo niet, op welke manier oefent de minister controle uit op de werking van die dienst ?

Antwoord van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid van 28 februari 2008, op de vraag nr. 12 van de heer Georges Gilkinet van 9 januari 2008 (Fr.) :

1.

a) Ik bevestig dat aan mijn voorganger een klacht is voorgelegd in verband met de activiteit van een geneesheer-inspecteur van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle.

b) Ik bevestig eveneens dat de voorzitter van het Comité van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle van die klacht op de hoogte is gebracht.

c) De klacht is onderzocht door de hiërarchische meerderen van de geneesheer-inspecteur.

d) en e) Er is geen enkele onregelmatigheid vastgesteld met betrekking tot de manier waarop de onderzoeker zijn taak heeft vervuld. Gelet op de ernst van de vastgestelde feiten dienden zij evenwel aan het parket te worden meegedeeld.

2.

a) Het comité, dat wordt voorgezeten door een magistraat, is het bestuursorgaan van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle. In die hoedanigheid heeft het een tuchtrechtelijke bevoegdheid en zorgt het voor de toepassing van de sancties waarin is voorzien in het statuut van de rijksambtenaren en in de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Het comité oefent dus controle uit op de naleving van de door de onderzoekers te volgen procedures en op hun gedrag bij het uitoefenen van hun functie. Het houdt tevens toezicht op de inhoud van de door hen gevoerde onderzoeken. Al naargelang het type dossier is de controle van het comité meer of minder uitgebreid. Indien het gaat om een dossier ten laste van een zorgverlener die wordt verweten overbodige of onnodig dure handelingen of verstrekkingen te hebben aangerekend of voorgeschreven, onderzoekt het comité de feiten en de verweermiddelen van de zorgverlener.

Vervolgens beslist het comité of het de zaak klasseert of afsluit met een verwittiging voor de zorgverlener. Het comité kan de leidende ambtenaar van de dienst ook opdragen om de zaak aanhangig te maken bij de kamer van eerste aanleg, een administratief rechtscollege, dat de bij wet vastgestelde maatregelen en geldboetes moet toepassen. De leidende ambtenaar heeft evenwel het recht om in beroep te gaan tegen de beslissing van het comité om het dossier zonder verder gevolg te klasseren of om de betrokkene enkel een verwittiging te geven. Indien het gaat om het dossier van een zorgverlener die niet-uitgevoerde of niet-conforme verstrekkingen aanrekent, beperkt de controle van het comité zich tot het vernemen van de beslissingen die door de leidend ambtenaar van de dienst zijn genomen : klassering zonder verder gevolg, terugvordering van het onverschuldigde bedrag en/of administratieve geldboete.

b) en c) De wettelijke bepalingen betreffende de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle garanderen de eerbiediging van de rechten van de verdediging. Er kan hun geen sanctie worden opgelegd zonder dat zij eerst hun schriftelijke verweermiddelen hebben kunnen voorleggen en, bijgestaan door een raadsman naar keuze, zijn verschenen voor de kamer van eerste aanleg of voor de kamer van beroep, in hoger beroep.

Commentaar van de Redactie :

Er kan worden gezegd dat de hiërarchie van de DGEC en het Comité gelast met het toezicht op deze dienst hun vuile was binnenshuis doen (zie met betrekking tot hun discretie de News van 14 juli 2008 : Een onschuldige veroordeeld…).

En het is niet L. ONKELINX – gekend voor haar politiek gekonkel – die hen daarin zal beletten !

Laat ons echter ter ontlasting van bepaalde leden van het Comité erkennen, dat het art. 140 § 2 van de GVU-wet hen verbiedt om de inhoud van hun vergaderingen kenbaar te maken (dit verbod is natuurlijk niet van toepassing op de beslissingen van het Comité) : De vergaderingen van het Comité zijn niet openbaar. De leden moeten het vertrouwelijk karakter van de debatten en van de uitgedeelde documenten eerbiedigen. De Koning kan de toepasselijke sancties bepalen bij niet-eerbiediging van deze verplichting.

De gebeurtenissen zijn nochtans buitengewoon : in 2006 heeft een inspecteur van de Antwerpse antenne van de DGEC een PV van Vaststelling opgesteld voor imaginaire inbreuken (cumul van prestaties die niet verboden waren – integendeel, ze waren zelfs officieel toegelaten volgens de beslissingen van de TTR) ; nadien heeft hij in 2007 de verklaringen van patiënten enigszins gemanipuleerd… tot op het punt dat één van hen geweigerd heeft om haar PV van Hoorzitting te ondertekenen en dat anderen hun beklag deden bij de zorgverstrekker !

Deze inspecteur heeft toegegeven dat hij zijn éérste PV van Vaststelling (van 2006) enkel heeft opgesteld om de verjaring te stuiten.

De zorgverstrekker heeft dan klacht neergelegd o.a. bij de Voorzitter van het Comité van de DGEC (niet de minste reactie : zelfs geen ontvangstbewijs…), bij de Orde der Geneesheren, bij de Politie, en tenslotte bij een onderzoeksrechter in Antwerpen.

Het is dus de tandarts die een strafrechterlijke klacht heeft neergelegd tegen de inspecteur van de DGEC…

We zien dus hoe het Comité van de DGEC (die zijn jurisdictionele rol in mei 2007 verloren heeft) klachten van de zorgverstrekkers onthaalt en hoe de hoge directie van de DGEC in Brussel zich « ontdoet » van hinderlijke dossiers : het is de goede oude techniek die eruit bestaat de hete aardappel door te schuiven naar iemand anders… die natuurlijk niets van tandheelkundige zorgen, NGV en de GVU-wet begrijpt.

Nochtans is het Claire DUBOIS, de Directrice van de Antwerpse antenne van de DGEC die uitdrukkelijk in haar schrijven van 24 juli 2007 erkend (sic) heeft dat het merendeel van de tenlasteleggingen weerhouden door de inspecteur niet gegrond waren en dat ze deze bijgevolg opgaf…

Laat ons terloops ook opmerken dat L. ONKELINX, die in haar antwoord aan Dhr GILKINET het allergrootste respect tentoonspreidt met betrekking tot het recht op verdediging van de zorgverstrekkers, niet geaarzeld heeft, toen ze op 15 januari 2008 mondeling geïnterpelleerd werd door Mevr. Sonja BECQ, voorbarig te beweren dat alle klachten uit hoofde van de zorgverstrekkers louter vertragingsmanoeuvres zijn (Zie News van 2 augustus 2008 : De bevoegdheden van de geneesheer-inspecteurs van het RIZIV) !

In de News van 14 juli 2008 Een onschuldige veroordeeld laakten we een beslissing van de leidend-ambtenaar van de DGEC die een onschuldige tandarts had veroordeeld.

Het ging om de zogenaamde toepassing van de regel der opereerstreken terwijl in werkelijkheid tandheelkundige prestaties geen chirurgische prestaties zijn…

Gezien de betroffen zorgverstrekker geen beroep had aangetekend werd de beslissing definitief en aldus op de website van het RIZIV gepubliceerd.

Onder druk van het Comité heeft de leidend-ambtenaar een tweede beslissing uitgesproken die de éérste herzag en dat zonder dat de veroordeelde tandarts erom gevraagd heeft !

De leidend-ambtenaar heeft tevens beslist om de betroffen tandarts het zogezegd onrechtmatig gevorderde bedrag en de door hemzelf opgelegde boete terug te betalen.

Conclusie : de reglementering is danig complex geworden dat zelfs de leidend-ambtenaar van de dienst belast met het toezien op de toepassing ervan niet meer in staat is om te volgen…

Vanuit juridisch standpunt zijn wij getuige van een grote première : een rechtscollege – wiens zetel trouwens door de vervolgende partij wordt ingenomen (de DGEC) – is bovendien haar eigen kamer van beroep geworden ! Dit is werkelijk ketterij, een bron van rechtsonzekerheid : dit betekent dat een door de leidend-ambtenaar vrijgesproken zorgverstrekker door hem opnieuw kan worden veroordeeld, zelfs na het verlopen van de termijn tot beroep !

Deze nieuwe beslissing (op datum van 20 juni 2008) kan hieronder in pdf formaat gedownload worden.

Download : 20080620N01NL.pdf

Het is de wet van 16 november 1972 op de arbeidsinspectie die de bevoegdheden bepaalt van de sociale inspecteurs – en dus ook van de geneesheer-inspecteurs van het RIZIV.

Deze zijn aangevuld met de opheffing van het medisch geheim ten aanzien van deze laatsten door art 150 van de GVU-wet : …Onverminderd de bepalingen van de wet van 16 november 1972 betreffende de arbeidsinspectie zijn de werkgevers, de verzekeringsinstellingen, de verzorgingsinrichtingen, de tariferingsdiensten, alsmede hun aangestelden of gevolmachtigden, de personen die de bij deze gecoördineerde wet omschreven geneeskundige verstrekkingen mogen verlenen, en de rechthebbenden ertoe gehouden de geneesheren-inspecteurs, de apothekers-inspecteurs, de verpleegkundigen-controleurs, en de sociaal controleurs alle inlichtingen en bescheiden te verstrekken welke zij ter uitoefening van hun controleopdracht behoeven. De mededeling en het gebruik van die inlichtingen en bescheiden zijn afhankelijk gesteld van eerbiediging van het geneeskundig geheim.

De sociale inspecteurs mogen (in het kort samengevat) :

a) zich vrije doorgang verschaffen op elk tijdstip van de dag (en nacht), zonder eerdere verwittiging, in alle professionele ruimten of die waarvan een redelijk vermoeden bestaat dat er mensen in werken (dit omvat de praktijk van de arts en de tandarts met uitzondering van de privé-vertrekken vanwege de constitutionele bescherming die de domicilie geniet).

b) alle personen die hij nuttig acht afzonderlijk te ondervragen (m.a.w., de zorgverstrekker kan zich in dit stadium niet laten bijstaan door een raadsman) ;

c) de identiteitsgegevens van alle aanwezigen noteren ;

d) alle informatiedragers die zich op de werplek bevinden lokaliseren en onderzoeken en ze ook gebruiken om andere informatiedragers te onderzoeken : dwz, ze mogen op de plaats van de controle een werkpost gebruiken om opzoekingen te doen op een server of een internetsite ;

e) stalen nemen voor verder onderzoek, beslag leggen tegen ontvangstbewijs of roerende goederen verzegelen (bijv een computer) ;

f) vaststellingen maken aan de hand van foto- en videomateriaal (in de praktijk wordt dit niet gedaan in het kader van een RIZIV controle) ;

Onderzoeksrechters ter zijde genomen kan  gezegd worden dat de bevoegdheden van de geneesheer-inspecteurs van het RIZIV zonder twijfel de omvangrijkste zijn in een democratische samenleving, vooral omdat ze tevens toegang hebben tot één der meest geheime aspecten uit de privé-sfeer : de gezondheid – de geestelijke inbegrepen – van personen.

De geneesheer-inspecteurs van het RIZIV zijn beëdigde ambtenaren die dienen ingeschreven te zijn bij de Orde der Geneesheren. Deze garanties zijn belangrijk maar niet absoluut. Waarschijnlijk is de Orde der Geneesheren de beste “opzichter” toch kan deze laatste bij wijze van het KB van 10 november 1967 niet aan een gecontroleerde zorgverstrekker het gevolg mededelen dat aan zijn klacht tegen een geneesheer-inspecteur gegeven werd…

Als laatste beroep kan het in bepaalde gevallen nodig zijn om klacht met burgerlijke partijstelling neer te leggen bij een onderzoeksrechter, bijv. voor valsheid in publieke geschrifte, gepleegd tijdens het opstellen van een PV.

De DGEC lijkt volledig overwerkt te zijn de laatste tijd…

In bepaalde gevallen is het mogelijk om zeer precies in te schatten wat de termijn is tussen de melding van een overtreding aan de DGEC en het in gang schieten van deze dienst. Zo behandelen wij momenteel een dossier waarvan geweten is dat de Profielencommissie de DGEC halfweg 2006 verwittigd heeft… waarbij deze laatste pas in mei 2008 in gang is geschoten !

Of anders gezegd, 18 maanden na de initiële melding door de commissie die officieel bevoegd is om anomalieën in de profielen op te sporen. Daarenboven had een collega van de betrokken zorgverstrekker spontaan een klacht tegen hem neergelegd in mei-juni 2007, hetgeen normaliter de DGEC had moeten “stimuleren”.

Als men weet dat de termijn voor verjaring twee jaar bedraagt, roept dit inderdaad vragen op waarbij het antwoord in een quasi totale saturatie van de dienst gezocht moet worden. Met één inspecteur per schijf van 80.000 inwoners rekent België enkel een klein honderdtal geneesheer-inspecteurs… dwz, op voorwaarde dat het kader compleet is.

Menig zorgverstrekker zal zich wel de vraag stellen : na welke termijn kan de DGEC geen onderzoek meer voeren ?  In werkelijkheid is deze termijn afhankelijk van de spoed waarmee de patiënt zijn GVVH aflevert bij de ziekenkas… of de gezwindheid van de practicus om via RDB te factureren (zie ook News over de termijn van inlevering).

Het antwoord is te vinden in art. 142 § 2 van de GVU wet : De materiële bestanddelen van de inbreuk bedoeld in artikel 73bis worden door de beëdigde ambtenaren bedoeld in artikel 146 vastgesteld in een proces-verbaal. Op straffe van verval moeten deze processen-verbaal zijn opgesteld binnen twee jaar vanaf de datum waarop de verzekeringsinstellingen de documenten betreffende de strafbare feiten hebben ontvangen.

Echter, in geval van fraude (dwz, kwaad opzet) kan de DGEC vijf jaar teruggaan in tijd.

Er dient te worden opgemerkt dat de termijn van art. 142 niet overeenkomt met de burgerlijke termijn van art. 174, 6° : de vordering tot terugvordering van de waarde der ten laste van de verzekering voor geneeskundige verzorging ten onrechte verleende prestaties, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin die prestaties zijn vergoed ;

In de mate dat de VI de documenten (de GVVH) ontvangen eer ze uit te betalen, maakt dat de termijn voorzien in art. 142 iets korter mag gezien worden…

Artikel 6 § 1 van de Europese Conventie van de Mensenrechten (ECHR) van 1950 garandeert aan « ieder persoon » het recht op een « eerlijk proces ».

Anders gezegd, geen enkel persoon kan ertoe gehouden worden – bijv. bij straffe van penale sancties – zichzelf te beschuldigen, en ook niet om zelf de bewijzen of indiciën van zijn of haar schuld aan te brengen.

Dat is het « recht op stilzwijgen » toegekend aan elk verdacht persoon…

Eerder hebben we echter gezien (onder het artikel « Aan te nemen houding bij een controle door de DGEC », gepost op 16 juli 2008) dat artikel 171 van de GVU-wet onder meer het volgende bepaalt :

Onverminderd de toepassing van de artikelen 269 tot en met 274 van het Strafwetboek wordt gestraft met acht dagen tot een maand gevangenisstraf en/of een geldboete van 26 tot 500 EUR eenieder die hetzij de adviserend geneesheren, de geneesheren-inspecteurs, de apothekers-inspecteurs, de verpleegkundigen-controleurs, de sociaal controleurs of de sociaal inspecteurs of de adjunct-inspecteurs, respectievelijk bedoeld in artikel 153, 146, 151 en 162, of de door hen afgevaardigde ambtenaren, hetzij de krachtens artikel 191, eerste lid, 7° en 8°, aangewezen ambtenaren, hetzij de inspecteurs of adjunct-inspecteurs van de Sociale Inspectie van het Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu hindert bij de uitoefening van hun taak of onjuiste inlichtingen verstrekt.

In welke mate – bij straffe van penale sancties ! – is het afleggen van exacte verklaringen en het voorleggen van alle documenten (art. 150 GVU-wet) nuttig voor het vervullen van de legale opdracht van geneesheer-inspecteurs van de DGEC verenigbaar met art. 6 § 1 van de ECHR ?

Er is geoordeeld dat met betrekking tot de relatie tussen de professionelen en de autoriteiten gelast met de controle op hun activiteiten, het « recht op stilzwijgen » gegarandeerd door de ECMR gedeeltelijk mag worden opgeheven ten gunste van de doeltreffendheid, rekening houdend met de complexiteit van de activiteiten en de moeilijkheid van de bewijsvoering zonder de actieve medewerking van de professioneel in kwestie.

Anderzijds heeft de zorgverstrekker niet de verplichting om te antwoorden – bij straffe van penale sancties indien zijn antwoord niet exact is – op vragen zoals : « Bent U schuldig aan fraude ? ». De afwijking van het verbod afgeleid van art. 6 § 1 van de ECHR betreft inderdaad enkel documenten of mondelinge inlichtingen met betrekking tot de uitoefening van het beroep, en dus enkel de medische feiten aangaande.

Het is echter verstandig om tijdens een onderzoek door de DGEC zich bewust te blijven van het – soms subtiele – onderscheid tussen actieve medewerking aan het onderzoek wat betreft de medische feiten en het recht op stilzwijgen met betrekking tot het surplus.

Aldus, om het voorbeeld te nemen van ons artikel van 29 juli 2008 over de algemene verklaringen afgelegd door de zorgverstrekker tijdens een verhoor door een geneesheer-inspecteur van de DGEC (zie hierboven), de vraag : « Wat is het percentage van prothesen vervaardigd in minder fasen dan voorzien door de reglementering ? » verplicht niet tot een antwoord zoals voorzien in art. 171 GVU-wet (de tandarts mag zich in stilzwijgen hullen), en dat omwille van de volgende twee redenen :

a) het antwoord is zelfbeschuldigend ;

b) het gaat hier niet om een feitelijke inlichting maar om een arbeidvergende berekening.

Echter, in de – weinig waarschijnlijke – hypothese dat de inspecteur proces-verbaal zou opstellen voor het verhinderen van het vervullen van zijn opdracht, en deze zou doorgeven aan het Parket, zal het tenslotte aan de rechter zijn van het repressief rechtscollege, om in functie van de feitelijke elementen te oordelen, waarbij elke gestelde vraag als een geval apart zal bekeken worden.

Een zwaarwegende reden tot frustratie bij de gecontroleerde zorgverstrekkers is dat de DGEC absoluut geen interesse vertoont is in de kwaliteit van de gediagnosticeerde of therapeutische verstrekkingen maar enkel in hun realiteit of hun conformiteit met de reglementaire teksten.

De ontferming, de beschikbaarheid, de finesse van de diagnostiek, de doeltreffendheid van de behandeling, de voldoening van de patiënt, enz… spelen absoluut geen rol in de terugbetaling van de prestaties.

De rechtscolleges ingesteld bij de DGEC bevestigen dit trouwens tekstueel in hun beslissingen, gaande soms tot het prijzen van de practicus voor zijn expertise of zijn doeltreffend materiaal… alvorens hem te veroordelen.

Enkele voorbeelden illustreren dit fenomeen, dat door menig zorgverstrekker moeilijk te begrijpen is – zelfs na uitvoerige uitleg – danig dat dit tegen hun ideaal indruist :

a) een tandprothese in de boven- of onderkaak dient in zes fasen te worden gerealiseerd ; de mooiste prothese ter wereld, geplaatst bij een supertevreden patiënt in enkel vijf fasen is niet conform en moet dus integraal terugbetaald worden door de tandarts (bovendien riskeert deze een administratieve boete) ;

b) een mammografie met door de technicus goed bepaalde incidenties staat de ervaren radioloog toe om de kleinste kwaadaardige tumor aan het licht te brengen (aldus de borst, zoniet het leven van de patiënte reddend), maar de radioloog was niet fysiek aanwezig in de instelling op het ogenblik van de rx-opnames : de prestatie is niet conform en mag dus niet aangerekend worden ;

c) de discussie over conformiteit kan zeer ver reiken : zo getroostte zich een huisarts zelf de moeite om laarzen van Unna te vervaardigen (de feiten dateren van 1997 -99), maar de samenstelling van de pasta die hij gebruikte verschilde van dewelke de DGEC gevonden had in een medico-chirurgische encyclopedie.

Klaarblijkelijk maakte de huisarts een princiepkwestie van deze zaak : een ongelooflijk aantal conclusies werd neergelegd door beide partijen bij de Kamer van beroep ; zo heeft de appellant een verzoekschrift van beroep, hoofdconclusies, additionele conclusies en zelfs additionele tweede conclusies neergelegd !

In 2007, na zeer uitgebreide ontwikkelingen, bijna een theaterstuk van Molière waardig, heeft de Kamer hem tenslotte onschuldig verklaard… maar heeft hem toch veroordeeld met het motief dat hij niet de regel van de opereerstreken gerespecteerd heeft toen hij laarzen van Unna aanbracht op beide benen (deze prestatie maakt inderdaad deel uit van de chirurgische nomenclatuur) !

De Kamer heeft tevens geoordeeld – dit is een grote constante uit hoofde van de rechtscollges van het RIZIV – dat het feit dat de VI « gedurende jaren aan een stuk de manier van tariferen » door de huisarts « aanvaard heeft in niets de omstandigheid ontkracht dat de tweede operatie incorrect getarifeerd was ».

Het is inderdaad zo dat in tegenstrijd met wat de zorgverleners hardnekkig willen geloven het zelfs bij herhaling en systematisch,  gedurende « jaren aan een stuk », de aanvaarding door de VI absoluut geen satisfecit impliceert !

Download : 20070426F01FR.pdf

In zijn arrest Nr. 133.274 van 29 juni 2004 verwerpt de VIIde Kamer van de Raad van State een beslissing van de Beroepscommissie van 24 juni 1997 met betrekking tot een zaak over overbodige of onnodig dure prestaties (geattesteerd tussen 1 januari 1991 en 31 december 1992).

De Controlecommissie van Limburg had vastgesteld dat een cardioloog – in vergelijking met zijn confraters – een te groot aantal vectorcardiogrammen  (475311) en phonocardiogrammen (475576) realiseerde in combinatie met ietwat « modernere » onderzoeken.

Het enige wat het arrest van de Raad van State zegt is dat het feit alleen dat de frequentie van bepaalde prestaties van een zorgverstrekker in vergelijking met zijn confraters zeer hoog is niet volstaat om hem te veroordelen.

Sommige juristen, weinig geschoold in medische kwesties, hebben van dit arrest een interpretatie gemaakt wat geleid heeft tot een verkeerd gebruik.

Aldus heeft een tandarts die daadwerkelijk een passie had ontwikkeld voor de scalpel-laser het nodige materiaal aangeschaft en een speciale scholing gevolgd. Zij attesteerde jaarlijks honderde gingivectomieën gerealiseerd met behulp van haar YAG-laser, hoofdzakelijk op uitgegroeide tanden!

Maar de gingivectomie ter hoogte van een kaak, zich uitstrekkend over een regio van minimaal 6 tanden (317074) is een verstrekking van de stomatologische Nomenclatuur die vrij zelden door tandartsen geattesteerd wordt.

Via de Profielencommissie (terwijl de Synthesenota melding doet van een « anonieme klacht »…) is dit dossier bij de DGEC beland die op zijn beurt – twee keer – proces-verbaal heeft opgemaakt voor niet conforme prestaties. Ook de Synthesenota beklemtoonde de extreem hoge frequentie van de gingivectomieën…

Maar de eerder genoemde juristen hebben niet correct het zwaartepunt van deze zaak weten in te schatten en hebben het arrest van de Raad van State ingeroepen om aan te tonen dat een hoge frequentie geen synoniem is voor onregelmatigheden (terloops wijzen we erop dat de zaak voorgelegd bij de Raad van State overbodige of onnodig dure prestaties betrof daar waar de tweede zaak over de conformiteit van de prestaties handelde !) : twee keer werd de tandarts door het Comité van de DGEC veroordeeld tot het betalen van torenhoge boetes.

Ze was reeds in beroep toen ze bij ons te rade kwam.

In werkelijkheid ging het om een medische en niet om een juridische discussie : de vraag was of de verleende zorgen – een gingivectomie met interne bevel en a minima (mogelijk gemaakt dankzij de extreme precisie van de laserstraal) – een gingivectomie was… of een gewone toilettage.

Aldus werd de vraag aan de GTR gesteld op 22 januari 2007 :

Mag men de code 317074 attesteren van zodra er in de door de Nomenclatuur beoogde regio, dwz minimum zes tanden, een incisie van de gingiva wordt gerealiseerd met interne bevel op ongeveer 0.5 – 1 mm van het tandoppervlak, met resectie van de flap (en dat om bijvoorbeeld een parodontale pocket te verwijderen door de readhesie van het gingivale weefsel aan de gezonde tand te provoceren) ?

Met de volgende sub-vraag : bestaat er een minimum hoeveelheid – of een minimum hoogte – van gingivaal weefsel dat dient verwijderd te worden om te beantwoorden aan de libellé van de Nomenclatuur ?

Ondanks meerdere herinneringen wachten we achttien maanden later nog steeds op het antwoord… maar de tandarts voor haar part heeft nooit meer iets van de DGEC gehoord, noch van de rechtscolleges van het RIZIV !

Zou de formule « Ze beslisten om niets te beslissen » een samenvatting zijn van de houding van het RIZIV wanneer een moeilijke interpretatie van de NGV in onvoorziene uitgaven zou kunnen uitmonden (zie in dat verband ook de News van 14 juli 2008 : Kroonopbouw gevolgd door het plaatsen van prothetische kroon) ?

Download : CTM-Gingivectomies.pdf

Het KB van 9 mei 2008 dat de modus operandi en het Reglement bepaalt van de procedure van de Kamers van eerste aanleg en van de Kamers van beroep horend bij de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle van het RIZIV is verschenen in het B.S. van 20 juni 2008.

Ter herinnering, het Comité van de DGEC (het organisme belast met het “waken” over deze laatste) heeft zijn rechtsprekende functie moeten afstaan aan ;

a) de tweetalige leidend-ambtenaar van de DGEC voor de “kleinere” zaken ;

b) de Kamers van éérste aanleg voor de zaken waar de teruggevorderde bedragen meer als 25.000,00 euros bedragen en/of indien er sprake is van recidive of fraude ;

Dit nieuw procedure Reglement staat een termijn van drie maanden toe aan de partijen om hun conclusies neer te leggen aan het Comité daar waar het er vroeger twee waren. Daarenboven is het rechtscollege nu ééntalig – Franstalig of Nederlandstalig – daar waar het Comité tweetalig was.

De filosofie van de verandering is zeer duidelijk : een rechtsprekende competentie van éérste graad was toegekend aan de DGEC in 2003 met als doel de beslissingen te uniformiseren. Eerst werd de verstrekker uitgenodigd om zijn “schriftelijke opmerkingen” aan het Comité te richten. Indien deze niet voldeden stelde het Comité twee auditeurs aan gelast met het aanhoren van de zorgverstrekker. Hierna delibereerde het Comité op basis van het rapport van de auditeurs.

Heden worden de “kleinere” zaken snel behandeld (de termijn voor het leveren van “geschreven verantwoording” bedraagt enkel twee maanden), maar de zorgverstrekker mag altijd beroep aantekenen tegen de beslissing van de leidend ambtenaar waarbij de Kamer van eerste aanleg zetelt als eerste graad van hoger beroep.

De zwaardere zaken daarentegen worden behandeld zoals in een rechtscollege van gerechtelijke orde geïnspireerd op het burgerlijk model zelfs, vermits de DGEC enkel één der betrokken partijen is en niet geniet van de prerogatieven gelijkwaardig aan die van het Parket.

Belangrijk verschil sinds mei 2007 : het beroep is niet meer opschortend, de beslissingen zijn onmiddellijk uitvoerbaar !

Het gebeurt vaak dat op het einde van een onderzoek de geneesheer-inspecteur van de DGEC de zorgverstrekker een voorstel doet om spontaan de betwiste prestaties terug te betalen : tenzij tijdens de laatste hoorzitting tenzij in een afzonderlijke brief die de PVH begeleidt. Dit voorstel dat doorgaans aanwijst dat de DGEC helemaal niet zeker is van zijn stuk is vaak vergezeld van verklaringen of zelfs schriftelijke vermeldingen (vakjes “Bestemd voor de Dienst”) die de indruk wekken dat het dossier vanaf dan zonder verder gevolg geklasseerd zal worden en komt meestal op een ogenblik dat de zorgverstrekker uitgeput is van het aanslepend onderzoek en hoopt om eindelijk dit “hoofdstuk af te sluiten”…

In werkelijkheid tracht dit voorstel indirecte bekentenissen te ontfrutselen die de DGEC zullen helpen om de practicus met 100% zekerheid te veroordelen door de rechtscolleges van het RIZIV.

Het is het art 146 § 2 van de GVU-wet die deze legale strategie uitstippelt in de mate dat de wet zelf geen enkele verplichting oplegt om de zorgverstrekker van de gevolgen van zijn toegefelijkheid in te lichten.

Hij [de DGEC] nodigt hen [de zorgverleners] uit om vrijwillig de waarde van de aan hen onrechtmatig betaalde verstrekkingen terug te betalen. De zo verkregen terugbetalingen worden op de rekening van het Instituut gestort en als inkomsten van de verzekering voor geneeskundige verzorging geboekt. De terugbetaling staat de toepassing van artikel 142, § 1, niet in de weg.

Het is dus aan te raden om, behalve in absoluut éénduidige gevallen, hierop niet in te gaan…