Securimed derde betaler
  • Eerste tariferingsdienst van derde-betaler voor geneesheer-specialisten en tandartsen
  • Nazicht van de verzekerbaarheid van patiënten
  • Juridische bijstand in geval van vervolging door de DGEC (Dienst voor Geneeskundige Controle van het RIZIV)
  • Opvolging van betalingen door de VI

Fusie van socialistische mutualiteiten in Wallonië

29/01/2009 by admin

Op 1 januari 2009 zijn de FMSS (319) en de UMV (321) gefusioneerd en hebben een nieuwe entiteit doen ontstaan met de naam SOLIDARIS (319).

Hetzelfde geldt voor de FMSD (325) en de Fédération Mutualiste Socialiste van de arrondissementen Dinant-Philipville (324) die zijn samengesvloeid tot de nieuwe Fédération des Mutualités socialistes de la Province de  Namur (325).

No Comments »

De gemiddelde en de mediane tandarts…

27/01/2009 by admin

« Dentisterie sociale » heeft getracht om de inkomsten van de gemiddelde tandarts en van de mediane tandarts te ramen op basis van door RIZIV gecommuniceerde of gepubliceerde statistieken.

De eerste reeks geeft het geheel van uitgaven weer ten laste van het RIZIV voor de zuiver tandheelkundige verstrekkingen (de stomatologische verstrekkingen alsook de supplementen voor urgenties worden « gedeeld » met de geneesheren, waardoor het onmogelijk is om deze als dusdanig over te nemen in de tabel).

De remgelden worden bepaald via de MAF (het gaat dus om de effectief betaalde remgelden en niet om de theoretische remgelden).

De uitgaven in overeenstemming met de kleine risico’s van zelfstandige werkers (vrije verzekering) zijn vòòr de 1ste januari 2008 niet opgenomen in deze tabel, hetgeen – gecombineerd met de invoering van het OMNIO statuut en de nieuwe leeftijdsbeperking van 15 jaar – de « sprong » verklaart van de RIZIV terugbetalingen in 2008.

De RIZIV uitgaven uitgevoerd in het van derde-betaler stelsel worden sinds 2005 afzonderlijk bijgehouden ; het percentage van het totaal dat ze vertegenwoordigen is te ontnemen aan de volgende lijn.

Verderop heeft men het totale aantal tandartsen beschikkend over een RIZIV erkenningsnummer, nadien dat van de « praktiserende » tandartsen alleen, dwz van diegenen die over een RIZIV-profiel beschikken (het verschil – namelijk het aantal tandartsen erkend door het RIZIV maar die buiten het RIZIV-systeem praktijk voeren – is vrij opmerkelijk…).

Om te eindigen geven de twee laatste rijen het gemiddelde zakencijfer weer per praktiserende tandarts, eerst via RIZIV-terugbetalingen, vervolgens in RIZIV-terugbetalingen met de remgelden daar bovenop. De ereloonsupplementen van niet-geconventioneerde tandartsen, de niet terugbetaalde verstrekkingen (extracties, kroon- en brugwerk, enz.), alsook de verstrekkingen die deel uitmaken van de stomatologische Nomenclatuur en de urgentiesupplementen zijn niet inbegrepen.

Onder deze omstandigheden, heeft de gemiddelde tandarts in 2006 een RIZIV zakencijfer, remgelden inbegrepen, van 83.878 euro gegenereerd en een RIZIV zakencijfer van 72.017 zonder remgelden. De mediane tandarts heeft in principe een iets lagere score behaald.

Steeds voor 2006, en indien men zich enkel baseert op de RIZIV terugbetalingen (dus excl. KR zelfstandigen en remgelden) :

1. de mediaan van het consumptiebedrag van verstrekkingen bedroeg : 61.583 euro ;
2. de mediaan, uitgedrukt in stuks, van de ratio tussen de knobbel- en kroonopbouwen en de vullingen van 1, 2 of 3 definitieve tandvlakken bedroeg : 0,24

Indien men tracht deze cijfers te extrapoleren op het aanslagjaar 2009 – daarbij de verschillende indexaties en de stomatologische verstrekkingen voegend – moet de mediane tandarts klaarblijkelijk een RIZIV zakencijfer (incl. KR zelfstandigen en remgelden) in de grootteorde van 100.000 euro ontwikkelen : welnu, dit laat toe om zich te situeren (het dubbele van het mediane zakencijfer zou dus ongeveer 200.000 euro moeten vertegenwoordigen) !

No Comments »

Permanente fiche voor de tandartsen

26/01/2009 by admin

Vanaf 1 maart 2009 dienen de tandartsen die hun patiënten wensen te laten genieten van de uitzonderingsmaatregel « FNS » en die een bepaald zakencijfer overschrijden in het patiëntendossier van dezen een « Permanente fiche » te bewaren, waarvan het model hieronder figureert (downloadbare versie).

Deze beschikking betreft niet de RVV-OMNIO patiënten noch de kinderen jonger dan 18 jaar.

De permanente fiche wordt alle 4 a 6 maanden geüpdatet : op deze data zal de tandarts de pertinente anamnestische elementen noteren in de rubriek « Socioprofessionele of persoonlijke motieven » en zal deze voorzien van zijn handtekening (of van de patiënt) in de rechterkolom. Indien tijdens de volgende termijn deze motieven blijven gelden volstaat het om « idem » aan te geven of om aanhalingstekens te traceren.

Door « Socioprofessionele of persoonlijke motieven » begrijpe men een summiere beschrijving van het beroep of statuut, of de persoonlijke leefomstandigheden van dien aard dat ze de inroeping van de FNS staven.

Gezien het handelt om anamnestische gegevens – die trouwens systematisch door geneesheren opgetekend worden -, volstaat het woord van de patiënt : de tandarts hoeft dus niet uit zijn therapeutische rol te treden noch om in de huid van een onderzoeker te kruipen  !

De Permanente fiche vervangt dus niet de punctuele verklaring van de FNS, maar maakt deze laatste plausibel middels meer structurele anamnestische gegevens. Zij heeft tot doel om de toepassing van de FNS in meer dan 5% van de gevallen te verklaren.

Voorbeelden :

– jongere >18 jaar zonder eigen inkomen
– student
– arbeider
– bediende of ambtenaar met bescheiden inkomsten
– deeltijds werknemer
– werkloze al dan niet met uitkering
– genietend van een OCMW uitkering
– kansarme nieuwkomer
– patiënt onder voogdij
– uiteen gegaan of recent gescheiden
– éénoudergezin
– kroostrijk gezin (3 kinderen en meer)
– zelfstandige met bescheiden inkomen
– chronisch zieke
– eigen handicap ; gehandicapte partner of kind
– minder valide, moeilijkheden ondervindend om zich te verplaatsen
– grote onkosten (alimentatieregeling, kredietafbetaling, hoge huur, enz.)
– loonbeslag
– oververschulding
– gepensioneerd of geprepensioneerd
– psychisch gestoord
– marginaliteit
– toxicomanie

Anderzijds zijn de opmerkingen « RVV » of « OMNIO » onnodig daar deze het toelaten om reeds de jure de derde-betalersregeling « alle verstrekkingen » toe te passen ; hetzelfde geldt voor de kinderen jonger dan 18 jaar die van dezelfde rechten genieten.

In het geval van toxicomanieën (alcoholisme, drugs, enz.) of andere omstandigheden van onterende aard, zal de tandarts natuurlijk ervan afzien om de patiënt te vragen al deze opmerkingen te valideren door zijn handtekening te zetten onder die van de zorgverstrekker.

De stempel van het tandheelkundig centrum of van de tandarts zal bovenaan links op de Permanente fiche verschijnen.

De fiche heeft er baat bij op zwaar papier afgedrukt te worden (grammage hoger dan 120g).

Download : Permanente fiche.pdf

No Comments »

630.000 bijkomende patiënten hebben recht op Omnio-statuut

20/01/2009 by admin

(Belga) Bijna 820.000 burgers met een bescheiden inkomen zouden moeten kunnen genieten van het Omnio-statuut dat gezinnen met een laag inkomen recht geeft op een betere vergoeding voor medische kosten. Maar in de praktijk hebben nauwelijks 190.000 mensen of 23 procent van het potentiële aantal toegang tot Omnio, zo meldt Le Soir dinsdag.

Op een jaar tijd bedraagt het uitgespaarde bedrag door de ziekteverzekering zo ergens tussen de 30 en 40 miljoen euro, schatten de Christelijke Mutualiteiten (CM). De groene federale oppositiepartijen, Ecolo en Groen! , hebben een wetsvoorstel ingediend om automatisch het Omnio-statuut toe te kennen voor twee jaar aan huishoudens waarvan het jaarlijks bruto-inkomen lager ligt dan het wettelijk plafond.

No Comments »

Definitie van de « Financiële noodsituatie »

19/01/2009 by admin

Het kan verbazingwekkend klinken maar er bestaat geen enkele officiële definitie van de FNS, vaak ook « Individuele financiële noodsituatie » genoemd : het is dus de patiënt – en niet zijn familie, zijn werkgever of zijn regio – die betroffen is…

Het ontbreken van een officiële definitie is te verklaren door het multiform karakter van de FNS, die uit hoofde van de patiënt de onmacht weergeeft om in kontanten de erelonen van een zorgverstrekker te vereffenen, zonder een erge stoornis van zijn bestaansomstandigheden te veroorzaken. Men kan ook van financiële moeilijkheden praten, socioprofessionele moeilijkheden, enz. De definitie van de FNS is dus vooral negatief.

Het spreekt voor zich dat dit onvermogen om een zorgverstrekker te verlonen – en dus de FNS – afhangt van de hoogte van de gevraagde erelonen. Zij is tevens persoonlijk (« individuele » FNS) : de volwassen patiënt heeft geen enkele verplichting om geld te lenen, bijv bij zijn ouders, om de bankier van het RIZIV te spelen !

Tevens dient de patiënt niet zijn activa te realiseren (waardepapieren, meubels, enz.) om zijn geneesheer of tandarts te verlonen : voor zover dat hij op een normale manier zijn zaken beheert, weerspiegelt de FNS enkel een gebrek aan liquiditeiten en niet een totale middelloosheid.

De FNS is niet te verwarren met het RVV-OMNIO statuut (het is perfect mogelijk om rechthebbende te zijn van dit statuut zonder zich in een FNS te bevinden voor kleinere bedragen), noch met een staat van « armoede », die een min of meer structureel karakter vertonen : de FNS kan tijdelijk en punctueel zijn.

In de context die ons aanbelangt is de FNS puur declaratief : spontaan of niet, de patiënt uit zijn financiële moeilijkheden om de zorgverstrekker in contanten te verlonen. De patiënt hoeft niets te bewijzen en de verstrekker hoeft niets te controleren…

De FNS wordt ofwel door de patiënt geattesteerd, ofwel door de zorgverstrekker – die dan attesteert dat de patiënt hem de verklaring heeft afgelegd ; zoals men weet is de RIZIV tussenkomst identiek…

In de beoordeling van de FNS dient men nooit uit het oog te verliezen dat de betaling van geneeskundige of tandheelkundige erelonen – met uitzondering van het remgeld – enkel maar een voorfinanciering is van onkosten die definitief ten laste zijn van het RIZIV.

Indien een patiënt over 400 euro beschikt, en dat hij een huur van 400 euro moet betalen en medische kosten ten belope van 50 euro, bevindt zich deze patiënt met zekerheid in een FNS : inderdaad, indien hij het nalaat om zijn huur te betalen riskeert hij zware ongemakken te ondergaan met betrekking tot zijn woonst. Anderzijds, indien hij zijn geneesheer of tandarts niet betaalt hebben deze laatsten de mogelijkheid om terug te vallen op de derde-betalersregeling.

Tevens is de oorsprong van de geldloosheid van geen belang bij het inroepen van de FNS : de wet heeft niet als bedoeling de frivole patiënten te « bestraffen » ; geen enkele reden van de FNS hoeft vermeld te worden. Een patiënt die zijn inkomsten verliest aan kansspelen in het casino of in beursspeculaties, verliest niet het recht om de FNS in te roepen.

Bepaalde specifieke situaties werden reeds uitvoerig uiteengezet : het kind zonder geld op zak – maar wiens ouders solvabel zijn, de ondernemer die zijn portefeuille vergeten heeft, enz. verkeren ze allen in een FNS ? Volgens ons : neen, daar de moeilijkheid in deze gevallen niet financieel is maar zich centreert op de fysische aanwezigheid van gelden.

Indien men de vraagstelling wenst over te hevelen van het individuele niveau naar het algemene en zelfs naar het statistische niveau, dan kan men zich de legitieme vraag stellen : welk percentage van een gegeven cliënteel kan – buiten de RVV-OMNIO – zich in een FNS bevinden ?

In een land dat een half miljoen werklozen telt, of waar de pensioenen – en vooral die der zelfstandigen – belachelijk laag zijn, waar de fiscale en sociale druk op de arbeidsinkomsten enorm is, kan men zich afvragen of de vraagstelling niet eerder zou moeten luiden « wie kan het zich nog veroorloven om de gezondheidsuitgaven in kontanten te betalen ?« .

A fortiori, indien het medisch of tandheelkundig centrum zich in een achtergestelde wijk bevind en/of zich tot patiënten met bescheiden inkomsten richt .

Waarschijnlijk hebben de hogere kaders, de renteniers, sommige zelfstandigen (vooral indien ze niet al hun inkomsten aangeven), enz. nog « de middelen » om 200 of 300 euro aan het systeem van ziekte-en invaliditeitsverzekering voor te financieren… maar deze laatsten vertegenwoordigen maar enkelingen !

Maar het is met zekerheid eenvoudiger om een lijst samen te stellen van de – zeldene – socio-professionele kategorieên die nog in staat zijn om de honoraria in kontanten te betalen, dan een lijst van diegenen die daar niet toe in staat zijn (werklozen, éénoudergezinnen, arbeiders, studenten, kleine bedienden, kleine zelfstandigen, enz. enz.).

Het is te noteren dat het RIZIV geen enkele administratieve sanctie voorziet in het geval van een abusief gebruik van de FNS : inderdaad, de terugbetaling blijft absoluut dezelfde.

No Comments »

Vijfduizend « veelvoorschrijvers » op vingers getikt door RIZIV

16/01/2009 by admin

(Belga) Het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) heeft 5.024 huisartsen een brief gestuurd omdat ze te veel geneesmiddelen voorschrijven. Dat blijkt uit informatie van De Artsenkrant. Het RIZIV staat in voor de terugbetaling van de geneesmiddelen.

De geviseerde artsen krijgen een brief in de bus met informatie over hun voorschrijfgedrag. Ze worden verzocht om uit te leggen waarom ze in minstens één geneesmiddelenklasse bij de 10 procent grootste voorschrijvers zitten. Het gaat om ongeveer 45 procent van het totale aantal huisartsen in België. Dokter Michel Vermeylen, voorzitter van van de huisartsenafdeling binnen de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, kan zich vinden in het initiatief van het RIZIV. « Het probleem is niet zozeer dat de artsen te veel voorschrijven, maar dat ze nog steeds te weinig generische medicatie voorschrijven », zegt Vermeylen. « Er is geen enkele reden om de generische varianten links te laten liggen, maar daar zijn veel artsen zich nog steeds niet van bewust. » Volgens Michel Vermeylen had het RIZIV beter ineens alle huisartsen een brief gestuurd. « Het zou beter zijn om alle artsen feedback te geven over hun voorschrijfgedrag. »

No Comments »

Tandarts gratis tot 18 jaar vanaf mei 2009

15/01/2009 by admin

(Belga) Met ingang van 1 mei zullen alle kinderen jonger dan 18 jaar van een integrale terugbetaling genieten van de kosten voor tandheelkundige verzorging, zo valt te lezen in meerdere kranten deze zaterdag.

De 15-18 jarigen voegen zich aldus bij de cohorten van de jongeren dan 12 jaar die reeds sinds 2005, en de jongeren dan 15 jaar die sinds 1 juli verleden jaar van deze maatregel genieten. Deze nieuwe uitbreiding van gratis tandheelkundige verzorging vertegenwoordigt een budget van ongeveer 1,9 miljoen euro voor 2009.

No Comments »

« Het juiste gebruik van de derdebetalers regeling »

15/01/2009 by admin

Het laatste akkoord tandheelkundigen-ziekenfondsen afgesloten voor 2007 en 2008 bevatte een beschikking met betrekking tot de derdebetaler (RDB). Het langdurig ontbreken van een regering, de economische crisis, en het vele stof dat deze beschikking heeft doen opwaaien heeft tot gevolg gehad dat deze laatste nooit in een KB werd gegoten noch toegepast werd…

Deze beschikking komt vandaag weer naar boven in de conventie van 2009-2010 (punt 8), maar opmerkelijk afgezwakt als gevolg van onze tussenkomst. We zullen zien wat er van wordt !

Waar gaat het over ?

Ten eerste betreft deze beschikking enkel de verstrekkingen die men normaal gezien niet mag afrekenen via derde-betaler, met name de conserverende verzorging van volwassenen en de radiografieën. Ze betreft dus niet de verzorging van kinderen tot 15 jaar (binnenkort 18), de vullingen tot 18 jaar, de prothesen, de « chirurgie » en de orthodontie wiens facturatie via RDB verplicht is.

Vervolgens verbiedt deze beschikking absoluut niets : ze beperkt zich tot het verkondigen dat bij het overschrijden van bepaalde niveaus – en onder voorbehoud van andere cumulatieve criteria (zie in fine) -, de tandarts kan worden opgeroepen om zijn gebruik van derde-betaler te verantwoorden (en niet de verstrekkingen zelf, hetgeen een groot verschil is…).

a) In het geval van RVV-OMNIO patiënten, zijn we van mening dat gezien dit statuut door de ziekenkassen werd toegekend op basis van bewijskrachtige documenten er geen enkele bijzondere voorzorgsmaatregel dient genomen te worden ; daarenboven, het percentage van RVV-OMNIO toegestaan door de conventie is zo hoog (75% van de hierboven gedefinieerde verstrekkingen) dat men zich echt geen zorgen hoeft te maken. In deze optiek zou het nuttig wezen om patiënten van wie men meent dat ze voor het OMNIO statuut in aanmerking komen aan te raden dit statuut aan te vragen bij hun ziekenfonds !

b) De andere situaties voor dewelke de ziekenkas het recht op derde-betaler « alle verstrekkingen » toekent (langdurige werklozen, onbekwamen onder gerechtelijk toezicht, mindervaliden, enz.) lijken ook weinig zorgwekkend, vermits zij zo weinig voorkomen en het alweer de ziekenkas is die de uitzonderingsmaatregel toekent ;

c) Anderzijds dient men zijn inspanningen te focusseren op de « financiële noodsituatie » (FNS). Zware misbruiken werden door sommige centra begaan die astronomische bedragen via RDB factureerden – bedragen die de adem doen stokken ! – aan een tempo dat zelfs de DGEC niet meer kon volgen… het is hier – en nergens anders – dat men de oorsprong moet zoeken van de beschikking « Inzake het goed gebruik van derde-betaler ».

Er dient dus te worden vermeden onnodig zijn toevlucht tot de FNS te zoeken : indien de patiënt RVV-OMNIO is, of indien hij/zij jonger is dan 15 jaar, of indien het zich om een prothese handelt, enz. is er geen enkele reden om een FNS toe te voegen, zelfs al heeft de patiënt U dit verklaard*.

Er dient tevens vermeden te worden om 100% van zijn RIZIV zakencijfer in RDB te realiseren daar dit weinig geloofwaardig is – tenzij in bepaalde specifieke centra : op een jaar tijd vinden zich toch wel enkele patiënten in staat om het bedrag van een consultatie voor te schieten !

Reeds jaren raadt SECURIMED het systeem af van de « bundels » voorzien van een blad of van een verklaring die zich uitstrekt over het geheel van de GVVH : dit systeem heeft er ook baat bij om opgegeven te worden, hoewel het weliswaar juridisch geldig blijft : het moedigt een beetje te zeer aan om het even wat onder het mom van de FNS te voor te stellen…

Tenslotte dient men voor de rest – en enkel indien het dubbele van bepaalde medianen overschreden werd (zie hieronder) -, gewoon in staat zijn het inroepen van de FNS bij een overschrijding van 5% van de hierboven beschreven verstrekkingen te rechtvaardigen.

Wij raden aan om een socio-professionele anamnese van de patiënt door te voeren en deze in zijn dossier te voegen (liefst door de patiënt getekend) de FNS is weliswaar een « punctuele » verklaring in de tijd maar ze komt natuurlijk voor bij een sociaal achtergestelde « laag » (punt 8.4, 2de paragraaf). Om te vermijden dat de patiënt andere vervelende anamnetische gegevens zou zien (alcoholisme, enz.) kan men zich inbeelden een afzonderlijk document te gebruiken dat nadien in het tandheelkundig dossier gevoegd wordt.

De andere criteria vervat in het dento-mutualistisch akkoord zijn cumulatief en beogen te vermijden dat de beschikking « Inzake het goed gebruik van derde-betaler » de schijn zou wekken van een jacht op de kansarmen : dus, niet enkel de percentages van hierboven dienen overschreden worden, maar bovendien moet het zakencijfer gegenereerd door de betroffen verstrekkingen het dubbele van de mediaan overtreffen, of dat de ratio knobbelopbouwen of kroonopbouwen/vullingen van 1, 2 of 3 vlakken het dubbele van de mediaan overtreft…

Al deze wiskunde is echter niet bijsterend interessant : essentieel is de samenwerking met een Tariferingdienst die U efficiënt zal verdedigen : alzo, en middels het treffen van enkele voorzorgsmaatregelen opgenoemd onder c) hierboven, zal er niets veranderen…

SECURIMED zal vanzelfsprekend al zijn leden bijstaan en verdedigen (zie sectie « VERDEDIGING »), en vraagt hen nu reeds om de nodige voorzorgsmaatregelen te treffen, met name op het gebied van documentatie (socio-professionele anamnese van de patiënt, update alle zes maanden, bijv.) : de sociale tandheelkunde moet imperatief evolueren naar een grotere medicalisatie (cfr. het jaarlijks mondonderzoek, zie news van 23 oktober 2008).

Dit gezegd zijnde, deze beschikking moet nog worden goedgekeurd door de tandartsen, door de Ministerraad, door de Raad van State (er worden reeds beroepschriften aangekondigd), enz. In deze tijd van zware economische crisis, zich vergrijpen – ook al wordt het geheel met statistische overwegingen vermengd – aan de armsten (en ze worden steeds talrijker !) komt politiek zeer slecht aan… zie news van 17 oktober 2008 « Definitie van armoede in België ».

Er is trouwens geen enkele sanctie voorzien in geval van het overstijgen – al zij het onverantwoord – van de hierboven beschreven niveaus (dubbel van de mediaan, 75%, 5%) : U zal dus nooit verstrekkingen moeten terugbetalen of een boete krijgen. Daarenboven zal U alle ruimte hebben om Uw verantwoordingen voor te leggen (socioprofessioneel profiel van de patiënten, sociaal tandheelkundig centrum, achtergestelde wijk, enz.).

De enige consequentie van een manisfest en bewezen misbruik van de FNS zal bestaan uit een tijdelijke desactivering van Uw dossiernummer door de NIC. Dit heeft dus niets met het RIZIV te maken !
___________
* alles zou erop wijzen dat de « overbodige » FNS niet mee zullen worden opgenomen in de telling : de VI zouden het percentage van verstrekkingen in FNS bepalen door op het geheel van verstrekkingen al de verstrekkingen voor dewelke RDB wel toegelaten is in mindering te brengen.

Download : Brief DELIZEE.doc

———— — —-Permanente fiche.pdf

No Comments »

Kan de DGEC wel rekenen ?

12/01/2009 by admin

Een gunstige wind heeft ons een buitengewoon document laten toekomen : een geneesheer-inspecteur van de DGEC heeft, zich baserend op een zware wiskundige misconceptie, proces-verbaal opgesteld wegens « overconsumptie » (lees : het verstrekken van overbodige verstrekkingen of onnodig dure… art. 73bis van de GVU-wet).

Na het aanhoren van enkele experts en het overlopen van de literatuur raamt deze inspecteur het « toelaatbaar » percentage van herhaling van conserverende zorgen (vullingen en restauraties) binnen het jaar op : 15 %.

Met andere woorden, indien een tandarts 1000 verstrekkingen dezer aard verricht tijdens een welbepaalde periode, er enkel 150 op dezelfde tand herhaald mogen worden binnen de daaropvolgende twaalf maanden.

In zijn PVV rekent deze inspecteur de 15% echter niet aan op basis van de originele verstrekkingen maar op basis van de herhaalde verstrekkingen, hetgeen neerkomt op een wiskundige ketterij (het is evident dat het aantal herhaalde verstrekkingen ten aanzien van de zuiver herhaalde verstrekkingen 100% is !).

Het PVV zegt ondermeer :« Aldus berekent de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle dat vijf-en-tachtig per-cent van het uitgekeerde bedrag van de betroffen verstrekkingen die werden herhaald door tandarts A., binnen het jaar op de zelfde tand en bij dezelfde rechthebbende, hem verweten kunnen worden. »

Daarop volgt de eeuwig weerkerende « synoptische tabel » die het aantal herhaalde verstrekkingen presenteert in volume en in waarde… en dan een kolom waar de ten onrechte uitbetaalde bedragen berekend worden alsvolgt : waarde van de herhaalde verstrekkingen x 85% !

Indien 80 verstrekkingen werden herhaald, dan zou in ons voorbeeld van hierboven, het ten onrechte uitgekeerde bedrag beantwoorden aan 80 x 85% = 68 verstrekkingen « buiten norm », en dat terwijl 68 minder is dan 150 ! Een dergelijke methodologie laat zelfs toe om een herhalingsratio van 2 per duizend te « verwijten » (dit is de gebruikte term in de PVV), vermits 85% van 2 gelijk is aan tenminste één onrechtmatige uitkering !

In werkelijkheid had de inspecteur als volgt moeten rekenen : 1.000 originele verstrekkingen x 15% = 150, nadien 80 hiervan aftrekken. Vermits het verschil positief is heeft de tandarts klaarblijkelijk de « indicator van manifeste afwijking » niet met 15% overschreden, als men ervan uitgaat dat deze laatste ook correct berekend werd.

Deze methodologische vergissing heeft nog een ander gevolg (of desgewenst een andere reden, daar alles met elkaar verweven is…) : in zijn PVV is de inspecteur niet in staat om het percentage van herhaling te berekenen in het mobiele jaar !

Dat is het toppunt ! Net een politieagent die u verwijt een snelheidsovertreding te hebben begaan zonder u uw snelheid te kunnen meedelen !

De Voorzitter van het Comité van de DGEC is op de hoogte gebracht van deze (onwillekeurige ?) blunder.

Download : PVC.pdf

No Comments »