De volgende vraag werd gesteld op 29 oktober 2010 aan de technische geneeskundige raad (TGR) van het RIZIV :

Concerne :  prestation 246912 246923 (Extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d’ultrasons, de laser ou d’une autre méthode similaire, y compris l’implantation éventuelle d’une lentille N 475) réalisée en dehors d’un hôpital – attestation d’une prestation relative d’anesthésiologie

Je me réfère à votre avis du 25/10/2010 (séance du 7 octobre 2010) ainsi qu’à votre avis du 11/3/2009 (séance du 18 février 2010), ce dernier figurant en annexe.

Les interventions d’une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 doivent, sauf cas de force majeure, être réalisées en milieu hospitalier.

Néanmoins, les prestations reprises à l’article 14 h) de la Nomenclature font exception dès lors que l’“environnement extra-muros répond aux normes architecturales d’une fonction d’hôpital chirurgical de jour” et que les prestations “sont réalisées sous anesthésie locale ou topique, n’exigeant pas de sédation du patient, ni de besoins en accueil ou surveillance infirmiers directs.”

Je voudrais savoir si, en l’état actuel de la Nomenclature, une prestation relative d’anesthésiologie peut être portée en compte par un anesthésiste :

a) en cas d’anesthésie topique (un collyre de lidocaïne p.ex. est instillé dans l’œil) ;

b) en cas d’anesthésie locale (rétrobulbaire) ;

pour la prestation principale 246912 246923 (Extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d’ultrasons, de laser ou d’une autre méthode similaire, y compris l’implantation éventuelle d’une lentille N 475), réalisée en ambulatoire (”extra-muros”).

Download : Advies TGR 2009.pdf

Men zal zich wellicht herinneren aan Risc Group, die Franse maatschappij gespecialiseerd in « online gegevensopslag » die via telefoon Belgische geneesheren ronselde om hen te overhalen hun medische gegevens via het Internet (!) aan hen toe te vertrouwen.

Tenslotte is het een jaarlijks verlies van 35 miljoen euro (ME) dat Risc Group opgaf op 30 juni 2010, terwijl ze vorige september nog een verlies tussen de -30,5 en – 31,5 ME opgaven. Verleden juni was de aangekondigde raming nog optimistischer (-25,5 à -27;5 ME). Het verlies tijdens het tweede semester alleen al bereikte -19,38 ME, tegen de verhoopte -17 ME.

De strategische heroriënteringen doorgevoerd door de nieuwe directie hebben tenslotte een waardeverlies van 9,4 ME op de goodwill aan het licht gebracht.

Op 30 juni 2009 wijst het jaarlijks zakencijfer 64.8 ME uit tegenover 83,6 ME tijdens de laatste 12 maand, oftewel een daling van -23%.

Dit gezegd zijnde blijven we zeer negatief commentaar binnenkrijgen betreffende deze maatschappij : zo schreef Dr Marc DE KOCK uit Brugge ons het volgende op 30 oktober van dit jaar:

Het relaas van Dr DE KOCK toont, ééns te meer, duidelijk aan, dat een grote maatschappij die financieel aan de rand van de afgrond staat en tot alles bereid is, zich bijzonder gevaarlijk kan uitwijzen… voor haar cliënten !

De volgende vraag werd op 29 oktober 2010 gesteld aan de Geneeskundige technische raad (GTR) van het RIZIV :

Betreft : verstrekking 246912 246923 (Extracapsulaire extractie van de ooglens door ultrasonore fragmentering, laser of andere vergelijkbare methode, inclusief het eventuele inplanten van een lens) uitgevoerd buiten het ziekenhuis – attestering van een verstrekking eigen aan de anesthesiologie

Ik verwijs naar uw advies van 25/10/2010 (zitting van 7 oktober 2010) alsook naar uw advies van 11/3/2009 (zitting van 18 februari 2010), deze laatste prijkt in bijlage.

Behoudens in geval van overmacht moeten de ingrepen met een waarde gelijk aan of groter dan K 120 of N 200 worden verricht in een verpleeginrichting

Echter, de verstrekkingen opgenomen in artikel 14 h) van de Nomenclatuur vormen een uitzondering « voor zover deze ingrepen ambulant worden uitgevoerd in een extramurale omgeving, die voldoet aan de architectonische normen van een functie chirurgische daghospitalisatie* » en dat de verstrekkingen « onder locale of topische anesthesie gebeuren, geen sedatie van de patiënt vereisen, en geen directe verpleegkundige opvang of nazorg behoeven. »

Ik wil graag weten of de huidige stand van zaken van de Nomenclatuur toelaat dat een verstrekking uit de anesthesiologie in rekening gebracht wordt door een anesthesist :

a) in geval van topische anesthesie (oogdruppels van lidocaïne bijv. worden in het oog geïnstilleerd) ;

b) in geval van plaatselijke anesthesie (retrobulbair) ;

voor de hoofdverstrekking 246912 246923 (Extracapsulaire extractie van de ooglens door ultrasonore fragmentering, laser of andere vergelijkbare methode, inclusief het eventuele inplanten van een lens), ambulant uitgevoerd (« extramuraal »).

Download : Advies GTR 2009.pdf

De tandartsen aangesloten bij SECURIMED die betroffen waren door de procedure bedoeld onder punt 8 van het NATZ 2009-2010 hebben van het NIC de volgende aangetekende brief ontvangen, gedateerd op 26 oktober 2010 :

Nous nous référons à notre lettre recommandée du 10 septembre 2010 par laquelle nous vous informions que la Commission Nationale dento-mutualiste a constaté lors de sa réunion du 13 juillet 2010 que vous n’avez pas respecté les engagements fixés dans l’accord médico-mutualiste 2009/2010* (sic) par rapport au bon usage du régime du tiers payant.

En application de l’article 4 bis, § 5 de l’Arrêté Royal susmentionné, nous vous avions invité à nous communiquer vos remarques à ce sujet dans un délai de 15 jours à compter de la date d’envoi de cette lettre.

Nous avons reçu le mail de Securimed du 17 septembre 2010 ainsi que le courrier de votre conseil du 22 septembre 2010 avec vos remarques.

Après examen, de vos arguments de faites (sic) concernant les caractéristiques sociales mesurables de votre patientèle, il apparaît que nous pouvions tenir compte de vos remarques et par conséquent nous renonçons à notre intention, conformément à l’article 4 bis, § 5, 1° de l’Arrêté Royal du 10 octobre 1986, de retirer le régime du tiers payant, prévu dans le contrat avec le Collègue Intermutualiste.

En ce qui concerne l’application du tiers payant, votre situation reste donc la même que précédemment.

Veuillez…

Mevrouw BADIE van het NIC legt uit dat de helft van de 54 overblijvende dossiers aanvaard werd… wat precies onze pronostiek was (zie News van 14 oktober 2010 NIC : « Een twintigtal dossiers (reeds) aanvaard« )
__________________
* Men merke op dat het NIC zich beroept op het « medico-mutualistisch akkoord 2009/2010 !

(Belga) De Belgische wetgeving over de aanvullende ziekteverzekering door de ziekenfondsen strookt niet met het Europees recht. Dat heeft het Europese Hof van Justitie donderdag in een arrest vastgesteld.

Het Hof schaart zich in het arrest achter het standpunt van de Europese Commissie. Die was vier jaar geleden tot de conclusie gekomen dat de activiteiten van de Belgische ziekenfondsen op het domein van de aanvullende ziekteverzekering niet stroken met de Europese richtlijnen over schadeverzekering. Volgens de Commissie zijn de ziektefondsen op de markt voor aanvullende ziekteverzekeringen rechtstreeks in concurrentie  met de verzekeringsmaatschappijen en moeten zij dus aan hetzelfde wettelijke stelsel onderworpen worden. Dat is momenteel niet het geval. Zo mogen de mutualiteiten een aantal activiteiten verrichten die niet rechtstreeks in verband staan met verzekeringsactiviteiten, stellen ze geen activiteitenverslag op over de aanvullende ziekteverzekering, zijn ze niet verplicht een garantiefonds te bezitten, enzovoort. De Commissie en België onderhandelen al enkele jaren over aanpassingen. Er werden afspraken gemaakt om de wetgeving tegen begin dit jaar te veranderen, met volledige inwerkingtreding vanaf 2012. België hield zich echter niet aan de deadline en daarom trok de Commissie naar het Hof. De Belgische overheid heeft de Europese instanties echter laten verstaan dat de Senaat binnenkort een wetsontwerp zal goedkeuren tot wijziging van de regeling.

Op 1 oktober 2010 hadden meer dan 316.700 personen het OMNIO statuut meldt het RIZIV. Dit aantal is in constante aangroei sinds de oprichting van het systeem in juli 2007.

Volgens de laatste trimestriële gegevens geleverd door het Instituut waren er op 1 oktober 2010 welgeteld 316.763 rechthebbenden van het OMNIO regime, oftewel bijna 16.000 meer dan in het voorbije trimester. Ze waren, inderdaad, met 300.590 op 1 juli van dit jaar.

Bij de ingebruikname van het OMNIO systeem – dat een verhoogde terugbetaling van medische kosten waarborgt aan huishoudens in financiële moeilijkheden -, schatte men dat 800.000 personen betroffen waren van dit statuut in België (De Huisarts).

Anderzijds, volgens een gepubliceerde statistiek in de Artsenkrant van 4 mei 2010, is het aantal « burgers » die erin geslaagd zijn om het OMNIO voorkeursstatuut te bemachtigen gestegen van 200.000 in april 2009 naar 272.000 in april 2010.

Ongeveer 800.000 Belgen zouden recht hebben op het systeem : dit betekent dat bijna 500.000 verzekerden nog niet van het statuut genieten (sic) ; deze 500.000 verzekerden vertegenwoordigen dus de « theoretische » OMNIO (zie hieronder).

In functie van het gewest, is het « penetratiepercentage » van (effectieve) rechthebbenden van het OMNIO statuut op 31 december 2009 als volgt verdeeld :

– Brussels Hoofdstedelijk Gewest : 5%

– Waals Gewest : 3% (met een « piek » van 4% in de arrondissementen Charleroi en Bergen, 3% in die van Luik, Moeskroen en Verviers)

– Vlaanderen : 1% (met een « piek » van 3% in het arrondissement Antwerpen)

– België : 2% (oftewel 231.900 rechthebbenden op 31.12.2009)

Deze cijfers lijken de RVV mee op te nemen ; ze lijken daarenboven het totaal te vertegenwoordigen van de verzekerden die van het statuut genieten – dus personen ten laste inbegrepen – en niet enkel de titularissen die de rechten vrijwaren.

Men weet dat de ingrepen met een sleuteljaar groter of gelijk aan K 120 of N 200, behoudens overmacht, in het ziekenhuismilieu uitgevoerd moeten worden.

Niettemin, de verstrekkingen opgenomen in artikel 14 h)* van de Nomenclatuur vormen een uitzondering in het geval dat « de extramurale omgeving voldoet aan de architectonische normen van een functie chirurgische daghospitalisatie” en dat de verstrekkingen “onder lokale of topische verdoving gebeuren, en geen sedatie van de patiënt vereisen, en geen directe verpleegkundige opvang of nazorg behoeven.”

In deze omstandigheden, mag een operatieve hulp van 10% geattesteerd worden door de geneesheer die de oftalmoloog assisteert.

De intra-occulaire lenzen mogen op hun beurt als supplement aangerekend worden, weliswaar enkel door een erkende leverancier van implantaten.

Anderzijds lijkt de interventie van een anesthesist uitgesloten te zijn vanuit RIZIV standpunt.
________________
* Dwz de oftalmologische nomenclatuur…

Download : Advies TGR.pdf

Op 17/2/2009 heeft de TTR een gunstig advies* geformuleerd op de vraag die wij hem bijna twee jaar eerder hadden voorgelegd in het kader van onze activiteit als raadsman van een tandarts die het onderwerp uitmaakte van een onderzoek door de DGEC (zie News van 20/2/2009).

De nieuwe interpretatieregel**, in voege sinds 1/6/2010 (gepubliceerd in BS op 28.9.2010), nuanceert nu de eerder genomen beslissing van de TTR.

VRAAG

Wat kan men attesteren indien men één of meerdere vullingen uitvoert op een tandstomp bedoeld voor het plaatsen van een vaste prothese of indien men een gedeeltelijke of volledige heropbouw uitvoert van deze stomp ?

ANTWOORD

Indien de restauratie van de stomp 1 vlak omvat, kan men de verstrekking voor de vulling(en) van caviteit(en) op 1 tandvlak attesteren. Indien de restauratie van de stomp 2 vlakken omvat, kan men de verstrekking voor de vulling(en) van caviteit(en) op 2 tandvlakken attesteren. Indien de restauratie van de stomp 3 vlakken omvat of indien men een volledige opbouw uitvoert van deze stomp, kan men de verstrekking voor de vulling(en) van caviteit(en) op 3 of meer tandvlakken attesteren.

Terwijl in het verleden, in geval van gespreide zittijden, het conserverende luik van de behandeling en het prothetische aanzien werden als twee onderling onafhankelijke gebeurtenissen, heeft de TTR ze nu met een nieuwe IR aan elkaar gelinkt.

Tegenwoordig volstaat dus de intentie om een prothetische restauratie uit te voeren, een toekomstige en bijgevolg onzekere gebeurtenis, om de attestering van een uitgevoerde knobbel- of kroonopbouw te beperken tot een drievlaks vulling.

Anders gezegd, de nieuwe IR introduceert een onbekende component, vermits zich betrekkend op een hypothese, in de tandheelkundige praktijk.
_____________
* Adviezen van de TTR worden vreemd genoeg niet kenbaar gemaakt aan het groot publiek, maar richten zich uitsluitend tot de vragende partij.
** In tegenstelling tot de hierboven genoemde adviezen, verschijnen de interpretatieregels wel in het BS. Hierdoor behoren ze tot de officiële reglementering en primeren ze op de adviezen van de TTR in geval van tegenspraak.