De 59jarige tandarts van Franse origine, Bernard BISSON, die in Luik praktijk voerde in de Saint-Léonard wijk, werd onder aanhoudingsbevel geplaatst. Dit werd door de raadkamer van Luik bevestigd. De man wordt vervolgd voor valsheid in geschriften en oplichting sinds 2007, ten nadele van het RIZIV.

BISSON was reeds geschorst in Frankrijk voor het aanrekenen van fictieve verzorging. In België heeft onderzoeksrechter Philippe Richard hem beschuldigd van valsheid in geschriften en oplichting ten nadele van het RIZIV. Sinds 2007 zou hij meer dan een miljoen euro verduisterd hebben. De tandarts die de feiten ontkent wordt vastgehouden in de gevangenis van Lantin.

Bernard BISSON richtte zich voornamelijk tot een achtergesteld cliënteel. Hij overfactureerde zijn verstrekkingen en zou aldus meer dan een miljoen euro verduisterd hebben.

Wij hebben reeds het reilen en zeilen van deze super-fraudeur aangeklaagd : zie onze News : De nodige moralisering van tandheelkundige RDB van 23 mei 2010 en Een uitzonderlijk document van 8 september 2010.

In dit laatste News, schreven we : « De absolute recordhouder in alle categorieën is de Fransman Bernard B. met een toepassingspercentage RBD van… 100% en een trimestrieel zakencijfer van… 152.027,47 euro, oftewel een maandelijks inkomen van 50.675,82 euro*, remgeld en andere prestaties buiten nomenclatuur niet meegerekend !« 

Steeds vaker stellen wij vast dat bijzittende rechters in de rechtscolleges van het RIZIV zich in de berechting van individuele zorgverleners onderwerpen aan de visie van de DGEC door hem blindelings te volgen in al zijn standpunten.

Deze bijzitters, vier in totaal, bestaan uit twee vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen en twee vertegenwoordigers van de representatieve beroepsorganisaties die samen met de voorzitter van de Kamer het rechtscollege uitmaken. In de Nederlandstalige rechtscolleges voor tandartsen zijn beide laatsten vooralsnog afkomstig uit de rangen van het VVT.

Zo werd In een zaak die recent gepleit werd voor de Kamer van eerste aanleg zetelend in hoger beroep* een tandarts ten laste gelegd dat hij niet conforme kroonopbouwen geattesteerd zou hebben in 2005.

In werkelijkheid had deze tandarts de kroonopbouwen wel uitgevoerd maar later weer omslepen tot stompen om kronen over te plaatsen.

De TTR heeft trouwens in 2009 een positief advies uitgebracht over deze praktijk, zie dienaangaande ons News van 20/2/2009 : « Kroonopbouw gevolgd door plaatsing van prothetische kroon : eindelijk een antwoord van de TTR. »

Vrij vertaald staat er : « Indien de tandarts daadwerkelijk een kroonherstel heeft uitgevoerd dan mag dit geattesteerd worden. Er dient opgemerkt te worden dat het kroonherstel enkel mag geattesteerd worden indien de tand zodanig hersteld is dat zijn morfologische structuur opnieuw gerestaureerd is. Indien de restauratie tijdens de zelfde zittijd herleid wordt tot een stomp mag men maximaal een drievlaksvulling attesteren. »

Dit is toch een zeer duidelijk advies !

Nergens staat er dat de intentie tot het plaatsen van een kroon de attestering van een opbouw uitsluit, integendeel zelfs, het advies beschrijft uitdrukkelijk deze praktijk en geeft duidelijke richtlijnen hoe in dergelijke gevallen op een correcte manier te attesteren.

Dit past echter niet in de kraam van de DGEC, en de KEA – vertrouwend op de deskundigheid van haar VVT bijzitters – sluit zich hierbij aan.

Hieronder citeren we een aantal dubieuze fragmenten uit de gewraakte beslissing** :

patient A :

« Tandopbouw + voorlopige kroon gedaan (geeft appelant***zelf toe) »

patient B :

« De kronen sloten niet goed aan; hij vulde die ruimten. Het kauwvlak werd dus niet anatomisch opgebouwd, dus kan men geen kroonopbouw aanrekenen. »

patiënt C :

« Binnen 14 dagen na knobbelopbouw plaatst hij een vaste brug via procerabrug; opnieuw niet vergoedbaar want dit is kroon-en brugwerk
Hij zegt zelf: opbouwen en afslijpen
Hij zegt nog: ik wist dat ik een brug ging maken »

patiënt D :

« Als er hoezen (dus kronen) vervangen zijn, dan was het van in het begin de bedoeling om hoezen te plaatsen. »

Uit deze commentaren, die voor de rest – het mag gezegd worden – behoorlijk dilettantisch aandoen, blijkt duidelijk dat de KEA, meer bepaald de tandartsen bijzitters – want de drie andere leden begrijpen hoegenaamd niets van tandheelkundige ingrepen – niet op de hoogte zijn van de vigerende reglementering ten tijde van het onderzoek. Namelijk, in drie van de vier gevallen wordt aan de practicus de intentie tot het plaatsen van kronen aangewreven, en in het laatste geval gaat men zelfs beweren dat de anatomie niet gerespecteerd werd omdat het kauwvlak van de tand niet in contact kwam met de antagonist (sic).

Plotseling zou men dus geen opbouwen meer mogen attesteren bij tanden zonder antagonist, tijdens de eruptiefase, of in het front… !

De VVT bijzitters trekken hier zowaar harder van leer tegen hun collega, dan de DGEC zelf !

En sinds wanneer heeft de Nomenclatuur betrekking op een andere tand dan die waaraan gewerkt wordt ? Of anders gezegd, de tandartsen van de KEA vinden nieuwe regels uit en gebruiken ze dan als wapen om de zorgverstrekker alsnog te veroordelen ! (« male facere qui vult, numquam non causam invenit »)

Aldus ontstaat natuurlijk de indruk dat de bijzitters uit de beroepsverenigingen bondgenoten zijn van de DGEC en slaafs de principes van de dienst volgen in plaats van blijk te geven van een eigen onafhankelijke kritische geest, en erover te waken dat de zorgverstrekker, zelfs al ging hij in de fout, een rechtvaardig proces zou krijgen.

Het wordt tijd dat de beroepsverenigingen tot inkeer komen en hun juiste verantwoordelijkheden**** nemen in de verschillende rechtscolleges van het RIZIV, in plaats van de DGEC op kosten van de individuele zorgverstrekker trachten te behagen.
_______________
* De tandarts werd eerder reeds in eerste graad veroordeeld door de Leidend ambtenaar en tekende hiertegen beroep aan bij de KEA. Gezien het zich hier handelt om een procedure in hoger beroep is het niet meer mogelijk om op RIZIV niveau deze laatste beslissing aan te vechten !
** De integrale beslissing zal weldra in geanonimiseerde vorm op de website van het RIZIV verschijnen.
*** Appelant is in dit geval de tandarts omdat hij de eerdere beslissing van de leidend ambtenaar bij de KEA aanvocht.
**** De verdediging van het tandheelkundig budget is onverenigbaar met een mandaat als bijzitter in de KEA of in de KVB.

Tijdens een controle van een rurale tandarts heeft de fiscus van de Administratie van ondernemings- en inkomensfiscaliteit een schrijven gericht aan het RIZIV met de vraag om inlichtingen over « het aantal en aard van uitgevoerde verstrekkingen tijdens het jaar 2008 ».

Het RIZIV heeft trouwens een kopie van haar antwoord aan de zorgverstrekker overgemaakt.

Er is echter een groot probleem : het RIZIV stelt een lijst op van geattesteerde handelingen in 2008 met bijhorende NGV codes en berekent… het theoretisch RIZIV ereloon in plaats van de werkelijk door de tandarts geïnde* bedragen !

Inderdaad, de tandarts is NATZ geconventioneerd en past derdebetalers toe voor alle patiënten, zoals gestipuleerd door het KB van 10.10.1986 (artikel 4bis, 2°) en in het NIC contract**.

In deze context laat hij vaak het remgeld vallen bij volwassen gewoon verzekerden (GV).

Men weet dat in de tandheelkunde de terugbetaling 75% van het ereloon bedraagt bij GV en 100% bij RVV-OMNIO en kinderen (NGV codes 37xxxx).

Gezien het RIZIV-totaal 158.000 euro en het totaal aan opbrengsten van de verstrekker 147.000 euro bedraagt, wat is dan de verhouding van verzorgde RVV-OMNIO patiënten,  ?

Als men ervan uitgaat dat RVV-OMNIO patiënten ongeveer de zelfde behandelingen ondergaan als GV kan men volgende vergelijkingen*** opmaken :

75n + 100m = 147

100n + 100m = 158

waarbij n staat voor het aantal handelingen bij RVV-OMNIO en m voor die bij GV (het totaal aantal handelingen voor alle patiënten is natuurlijk n + m).

Men herleid m tot een onbekende door de relatieve waarde van n te bepalen :

n = (158 – 100m)/100 = 1,58 – m

vanwaar :

75(1,58 – m) + 100m = 147

118,5 – 75m + 100m = 147

25m = 147 – 118,5 = 28,5

Hieruit volgt dat m 28,5/25 waard is, hetzij 1,14 en m = (158 – 114)/100 = 0,44

De verhouding RVV-OMNIO patiënten tot het totaal aantal patiënten is dus : n/(n + m), hetzij 0,44/1,58 of 27,84%.

Deze – vrij klassieke verhouding in de sociale tandheelkunde – verklaart dat de opbrengsten van de tandarts niet 75% bedragen van het volledig RIZIV ereloon (118.500 euro in dit voorbeeld), maar bij een intermediaire waarde tussen de terugbetalingswaarde en het ereloon, hetzij 147.000 euro.

Deze 147.000 euro inkomsten ontleden zich als volgt : 114.000 euro gegenereerd door verstrekkingen uitgevoerd bij GV en 33.000 euro gegenereerd door verstrekkingen uitgevoerd bij RVV-OMNIO.

De fiscus begaat trouwens een juridische vergissing als hij in zijn bericht van wijziging van de aangifte schrijft dat het RIZIV ereloon het « minimum te ontvangen bedrag » zou zijn : dit is absoluut fout*** !
__________________
* Het werkelijk ontvangen bedrag mag natuurlijk niet minder bedragen dan de terugbetalingswaarde van de handelingen, maar het kan zich situeren tussen deze laatste waarde en die van het ereloon, afhankelijk of het remgeld niet, deels of volledig betaald werd.
**Art. 4bis.<Ingevoegd bij KB 1992-08-19/51, art. 1, 005; Inwerkingtreding : 01-10-1992> De toepassing van de derdebetalersregeling voor de betaling van de verzekeringstegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen, andere dan die bedoeld in de artikelen 5 en 6, die worden verleend door geneesheren en tandheelkundigen, kan geschieden overeenkomstig de in dit artikel bepaalde regelen.
§ 1. De toekenning van de derdebetalersregeling is in hoofde van de zorgverstrekker aan de volgende voorwaarden onderworpen :
1° (Op het ogenblik van zijn aanvraag mag de zorgverstrekker geen weigering tot toetreding tot het jongste akkoord bedoeld in Titel III, (hoofdstuk V van de voornoemde gecoördineerde wet) betekend hebben. Onverminderd de bepalingen van de vorige zin mag de verstrekker die tot een akkoord toetreedt, onder voorwaarden inzake tijd en plaats de derdebetalersregeling toepassen voor de verstrekkingen die worden verricht in het raam van zijn verbonden activiteit. <KB 2001-05-08/30, art. 3, 013; Inwerkingtreding :
Evenwel, kan de derdebetalersregeling worden toegepast door de zorgverstrekker, die heeft geweigerd toe te treden tot het akkoord voor de verstrekkingen verleend in het raam van een georganiseerde wachtdienst.) <KB 1993-01-12/30, art. 1, 006; Inwerkingtreding : 20-01-1993>
2° De zorgverstrekker dient de derdebetalersregeling toe te passen voor alle rechthebbenden en voor alle verstrekkingen waarvoor deze regeling is toegestaan en die verricht worden in eenzelfde aktiviteitencentrum.
*** Men kan ook de vergelijkingen terzijde laten en alsvolgt redeneren : 158.000 euro aan erelonen berekent door RIZIV komen overeen – bij 75% terugbetaling – met 118.500 euro ; gezien de totale omzet van de tandarts 147.000 euro bedraagt dient men daaraan 147.000 – 118.500 = 28.500 euro gerealiseerde omzet toe te voegen door de 25% extra terugbetaling voor RVV-OMNIO en kinderen (NGV codes 37xxx) of door de betaalde remgelden door de VI. In de 147.000 euro omzet « wegen » de RVV-OMNIO, de kinderen en de patiënten die het remgeld betaald hebben dus vier maal 28.500 hetzij 114.000 euro. En 114.000/158.000 = 72,15%.
**** Het RIZIV ereloon is misschien het « minimum bedrag » voor een niet geconventioneerde practicus, maar bij een geconventioneerde practicus is het net omgekeerd want voor hem is dit het « maximale bedrag ».

Hieronder kan men de NGV codes, de libellés alsook de relatieve waarden van de verschillende cardiale echografieën terugvinden, waarbij de meest geattesteerde ongetwijfeld 469814 – 469825 en zijn herhalingen 469630 – 469641 (art. 17 quater) in het zelfde kalenderjaar zijn.

De §9 van art. 17 quater bevestigt dat een VI de terugbetaling van de verstrekking 469814 – 469825 niet kan weigeren met als motief dat deze reeds geattesteerd werd in het kalenderjaar (en dat men bijgevolg de herhalingscode dient te attesteren).

Inderdaad, de herhaling begrijpt zich per « groep verstrekkers die gewoonlijk op georganiseerde wijze samenwerken », in essentie een ziekenhuisdienst of een polikliniek.

Echter, de VI kennen niet altijd de band onder de verschillende geneesheren, in het bijzondere de ambulante, wat aanleiding kan zijn voor het weigeren van terugbetaling.

Wat doen in geval van onterechte verwerping ? Herindienen met een woordje uitleg (met verwijzing naar §9 van art.17 quater) gevoegd aan het GVVH.

Laat ons trouwens verduidelijken dat de reëvaluatiecodes (A1, A2, enz.) niet op het GVVH hoeven voor te komen.

« K.B. 26.3.2003 » [in werking 1.4.2003 (« K.B. 22.4.2003 » + Erratum B.S. 29.4.2003)]
« § 9. Elke verstrekker die cardiale echografieën aanrekent moet hiervan een lijst opstellen met de aantallen van de verschillende indicaties, in volgorde zoals in de omschrijving. Deze lijst moet ter beschikking gehouden worden van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het RIZIV en van de Belgische Vereniging voor cardiologie.
Voor de cardiale echografie moeten de termen « herhaling-herevaluatie binnen het jaar » begrepen worden per groep verstrekkers die gewoonlijk op georganiseerde wijze samenwerken. »

469814 469825

Volledig transthoracaal echografisch bilan van het hart, waarbij bidimensionele beelden bekomen worden in minstens drie verschillende snedevlakken, en kleuren-Doppler signalen en in spectraal mode ter hoogte van minstens drie klepopeningen. De opname en archivering van het onderzoek op magneetband of digitale drager is vereist, evenals een gedetailleerd protocol N 104

469630 469641

Herhaling binnen het kalenderjaar van de verstrekking 469814 – 469825 of 460456 – 460460 voor één van de volgende indicaties. De opname en archivering van het onderzoek op magneetband of digitale drager is vereist, evenals een gedetailleerd protocol en het bijhouden van een register van de herhalingsonderzoeken N 104

Herevaluatie op indicatie, binnen het jaar:

-bij optreden van:
A1. een nieuwe klinische symptomatologie of nieuwe klinische tekenen bij een patiënt zonder gekende cardiale pathologie;
A2. wijzigingen van functionele tekenen of van het klinisch onderzoek, of bij optreden van verwikkelingen, bij een patiënt met voordien aangetoond hartlijden.

-met het oog op de diagnose van één van volgende klinische toestanden:
B1. acuut myocardinfarct
B2. hartdecompensatie
B3. pericarduitstorting, pericarditis constrictiva of hemopericard
B4. vermoed of bewezen hartgezwel
B5. bacteriële endocarditis
B6. aortadissectie
B7. longembolie
B8. arteriële pulmonaire hypertensie
B9. thoraxtrauma
B10. gebruik van cardiotoxische medicatie
B11. cardioversie van een voorkameraritmie

-vóór heelkunde buiten het hart met matig of hoog risico of cardiovasculaire heelkunde wanneer het vorig echocardiografisch-Doppler onderzoek minder dan een jaar geleden is, in geval van:
C1. matig ernstig asymptomatisch aorta- of mitraalkleplijden
C2. vermoed of bewezen ischemisch hartlijden
C3. gekende cardiomyopathie of hartdecompensatie
C4. niet of onvolledig gecorrigeerd aangeboren hartlijden

-voor evaluatie van de resultaten van een therapeutische ingreep na:
D1. klepchirurgie, correctie van aangeboren hartlijden of wegname van een cardiaal gezwel
D2. percutane mitralis commissurotomie
D3. radiofrequentie-ablatie van een aritmie
D4. verzwaren van de anticoagulantiabehandeling of thrombolyse in geval van kunstklep thrombose
D5. een episode van hartdecompensatie
D6. pericardocentese
D7. behandeling van arteriële pulmonaire hypertensie.

-Systematische herevaluatie binnen het jaar om het verloop te volgen van volgende aandoeningen:
E1. matige asymptomatische aortastenose om de evolutiesnelheid te beoordelen (éénmaal)
E2. ernstig aorta- of mitraliskleplijden (max. 2 maal per jaar)
E3. matig of ernstig aorta- of mitraliskleplijden, asymptomatisch of met kunstklep, plastie, autogreffe of homogreffe tijdens de zwangerschap (max 2 maal per zwangerschap)
E4. dilatatie van de aorta ascendens (maximun 2 maal per jaar)
E5. sekwellen van bacteriële endocarditis
E6. acuut myocardinfarct (1maal tijdens de hospitalisatie en 1 maal tijdens het eerste jaar in afwezigheid van verwikkelingen)
E7. aortadissectie
E8. harttransplantatie.

469652 469663

Beperkt transthoracaal echografisch bilan van het hart, waarbij bidimensionele beelden bekomen worden, en
Doppler signalen in spectraal mode. De opname en archivering van het onderzoek is vereist, evenals een
beknopte beschrijving die een antwoord geeft op het klinisch probleem N 60

469836 469840

Volledig transoesofagaal echografisch bilan van het hart, waarbij bidimensionele beelden bekomen worden in
minstens drie verschillende snedevlakken, en kleuren-Doppler signalen ter hoogte van minstens 3 klepopeningen. De opname en archivering van het onderzoek op magneetband of digitale drager is vereist, evenals een
gedetailleerd protocol N 175

469674 469685

Beperkt transoesofagaal echografisch bilan van het hart, waarbij bidimensionele beelden bekomen worden, en kleuren-Doppler signalen in spectraal mode. De opname en archivering van het onderzoek is vereist, evenals een beknopte beschrijving die een antwoord geeft op het klinisch probleem N 90 «