VRAAG :

Als men derdebetalers toepast biedt de patiënt zich bij het ziekenfonds aan met een getuigschrift waarop alleen de code 102535* vermeld staat (raadpleging bij geaccrediteerd geneesheer).

Eerder betaalde hij het remgeld met betrekking tot het GVVH dat aan het ziekenfonds gericht werd met daarop de codes voor de technische verstrekkingen.

Een patiënt zou dus in totaal 35 euro betaald hebben, terwijl een andere er 45 betaald heeft : ze bieden zich nochtans beiden aan bij het ziekenfonds met hetzelfde getuigschrift met de code 102535 !

In het vak « EUR », schrijf ik « JA » : nooit het bedrag dat de patiënt betaald heeft, vermits een deel van dat bedrag overeenkomt met een ander getuigschrift.

Tot mijn spijt verneem ik nu dat de ziekenfondsen de aandacht van de patiënten vestigen op het « exact tarief » dat overeenkomt met het getuigschrift waar de code 102535 vermeld staat, en dat hij min of meer 25 euro waard is.

Zijn de ziekenfondsen dan niet op de hoogte ervan dat sommige geneesheren derdebetalers toepassen en dat mijn manier van werken volledig correct is ?

Het is namelijk zo dat door onrechtmatigheden te insinueren, die niet de minste grondslag hebben, de ziekenfondsen de patiënten tegen hun geneesheer opjutten.

Wat kan ik doen ?

ANTWOORD :

Indien u GVVH mod A gebruikt (natuurlijk persoon) kan u de twee ontvangstbewijzen aan de patiënt meegeven :

– het niet afgescheurd ontvangstbewijs voor het ereloon van de raadpleging dat in contanten werd afgerekend (dus met het GVVH met code 102535) ;

– het afgescheurd** ontvangstbewijs met daarop het remgeld van de technische verstrekkingen (het GVVH wordt in RDB ingevoerd) ;

De patiënt zou aldus over twee ontvangstbewijzen beschikken waarvan het totaal overeenkomt met wat hij heeft betaald…

De getuigschriften mod. C (rechtspersoon) hebben echter geen ontvangstbewijs, en dus is het onmogelijk om de patiënt een afgescheurd ontvangstbewijs af te leveren van het GVVH dat in RDB ingevoerd werd.

Het is ook niet toegelaten om in het vak « EUR » van het GVVH dat in contanten afgerekend werd de ontvangen bedragen – in cijfervorm – te groeperen, daar deze vermeldingen enkel gelden voor het GVVH dat de betroffen code(s) draagt.

Deze manier van werken zou namelijk problematisch zijn voor de geconventioneerde geneesheer die men ervan zou kunnen verdenken dat hij het conventie ereloon voor de raadpleging niet eerbiedigt, vermits hij de remgelden opgeteld zou hebben van één of meer andere, technische handelingen.

Bovendien, het GVVH met de technische handelingen zou logischerwijs nul vermelden in het vak « EUR », vermits het bedrag van het remgeld overgeheveld werd naar het GVVH van de raadpleging… met als gevolg dat de patiënt benadeeld zou worden inzake zijn MAF.

In het geval dat u aanhaalt zou de beste oplossing zijn om « JA » te schrijven op beide GVVH en de patiënt een gedetailleerde kwijting te geven zoals dit trouwens voorzien is in artikel 1 van het Reglement van 26 september 1983 waar het gaat over gehospitaliseerde rechthebbenden…

De patiënt zal dus een ontvangstbewijs krijgen dat er als volgt uitziet :

– raadpleging : X (ereloon)

– technische handelingen : Y (remgelden – het saldo wordt gefactureerd aan uw ziekenfonds)

TOTAAL ontvangen in kontanten : X + Y

Natuurlijk zijn er maar weinig geneesheren die zich zullen inlaten met deze bureaucratie, a fortiori als ze in meerdere poliklinieken werken.

Een minder moeilijke oplossing bestaat eruit om gewoon een mondelinge afrekening te geven van de gevraagde sommen in contanten…
__________
* Het is mogelijk om de raadplegingen in derdebetalers te factureren bij de RVV-OMNIO, de OIFNS en rechthebbenden op uitzonderingen : in dat geval groepeert de geneesheer alle handelingen natuurlijk op het zelfde GVVH.
** Mag men een ontvangstbewijs afscheuren ? Een groot debat !

VRAAG :

Sta me toe om u als trouwe cliënt een juridische vraag te stellen.

In 2011 plaatste ik een skeletprothese bij een patiënt aangesloten bij VI X.

Ik heb een getuigschrift voor verstrekte hulp afgeleverd, mijn erelonen in contanten ontvangen en de patiënt werd terugbetaald.

Echter, gezien deze laatste geen recht had op terugbetaling omdat hij niet de vereiste leeftijd had, keert zich de VI X thans tegen mij opdat ik hen het bedrag zou terugbetalen dat ze onrechtmatig aan de patiënt gestort hebben.

Is dat normaal ?

Ondergeschikte vraag : in het waarschijnlijk geval dat ik genoodzaakt zal zijn om te betalen, mag ik dan deze verstrekking het volgende jaar herattesteren, als de patiënt rechten zal hebben ?

ANTWOORD :

Artikel 164 van de GVU wet bepaalt :

Onder voorbehoud van de toepassing van de artikelen 142, § 1 en 146, is hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend. De waarde van de aan een rechthebbende ten onrechte uitgekeerde prestaties wordt terugbetaald door de zorgverlener, die niet over de vereiste kwalificatie beschikt of zich niet aan de wets- of verordeningsbepalingen heeft gehouden. Indien evenwel de erelonen met betrekking tot de ten onrechte uitgekeerde prestaties niet werden betaald, zijn de zorgverlener en de rechthebbende aan wie de verzorging werd verstrekt hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling van de ten onrechte uitgekeerde prestaties. De prestaties vermeld op getuigschriften, facturen of magnetische dragers, die niet werden ingediend of verbeterd overeenkomstig de in de terzake door de Koning of bij verordening vastgestelde modaliteiten, worden beschouwd als ten onrechte uitgekeerde prestaties en dienen derhalve te worden terugbetaald door de betrokken zorgverlener, dienst of inrichting.

Vanuit de optiek van lectuur van art. 164 van de GVU wet is de brief van de VI X dus gegrond.

Deze gevallen zijn zelden, meestal betalen de VI niet onrechtmatig terug.

Dit gezegd zijne, is er een element dat u in dwaling gebracht heeft (bijvoorbeeld een foutief kleefbriefje van het VI) ?

Gezien het hier gaat om een punctueel geval geeft de VI in principe het dossier niet door aan de DGEC, maar men weet maar nooit en het is koste wat het kost te mijden (cfr de referentie naar art. 142).

Er dient te worden opgemerkt dat de patiënt u deze som nu verschuldigd is, die hij « uit eigen zak » zal moeten betalen… (hij zal waarschijnlijk beweren dat hij dacht dat de prothesen terugbetaald werden…).

Wat uw « ondergeschikte vraag » betreft, u mag enkel verstrekkingen attesteren die u effectief uitgevoerd hebt op de datum die aangegeven staat op het getuigschrift.

Met het arrest nr 223.425 van 7 mei 2013 (niet uitgegeven) maakt de Raad van State brandhout van de zogenaamde « extrapolaties » die de DGEC hanteert en die door bepaalde administratieve rechtscolleges van het RIZIV gewettigd worden.

Deze methode bestond uit – zogenaamd willekeurige – selecties onder het cliënteel van de zorgverstrekker, een patiëntensteekproef (en dus handelingen) die representatief zou zijn voor de praktijk.

Vervolgens extrapoleerde de DGEC de resultaten verkregen uit deze patiëntenselectie op het geheel van het profiel van de zorgverstrekker, of tenminste op de overeenkomstige handelingen.

Aldus, als bijvoorbeeld 50% van de patiënten uit de steekproef verklaarden dat ze niet hadden genoten van de geattesteerde verzorging werd van het volledig profiel 50% afgehouden ten titel van ten onrechte uitbetaalde verstrekkingen, met daarbovenop een proportionele boete berekend op basis van deze « geëxtrapoleerde » ten onrechte uitbetaalde verstrekkingen…

Met boetes die tot 200% kunnen oplopen mondde dit zeer snel uit in gigantische bedragen : soms meer dan een half miljoen euro !

Dit allemaal werd natuurlijk toegepast zonder de minste bekrachtiging door statistici of biostatistici, door inspecteurs die volslagen amateuristisch optraden, geregeld zelfs te kwader trouw (sommigen verwijderden zelfs – met de goedkeuring van hun provinciale directeur – de voordelige gevallen uit de selectie wat de resultaten nog meer vervalste).

Sommige administratieve rechtscolleges van het RIZIV onderschreven deze methode met het motief dat de DGEC controles onmogelijk zouden worden als de inspecteurs elke patiënt moeten ondervragen.

De meest geestdriftige aanhanger van deze methode was de befaamde Philippe LAURENT, wiens voornaamste talent eruit bestond om slaafs de besluiten van de DGEC te kopiëren, met inbegrip van de gedactylografeerde* fouten.

Wat zegt het arrest van de Raad van State ?

Het middel is daarentegen ontvankelijk en gegrond betreffende dit onderdeel in zover dat eiser de kamer van beroep verwijt dat zij zich heeft beroepen op een extrapolatie om daarvan af te leiden dat sommige handelingen waar geen onderzoek naar gevoerd werd (sic) niet door hem waren volbracht.

Het is met recht dat eiser de kamer van beroep verwijt zich uitgesproken te hebben over de redenering die gevolgd werd door tegenpartij die zich beroepen had op een extrapolatie en niet op behoorlijk vastgestelde materiële feiten bij de 214 patiënten bij wie de verstrekkingen van gingivectomie zogezegd niet waren uitgevoerd.

De kamer van beroep is overgegaan tot het omkeren van de bewijslast van de ten laste gelegde feiten zonder enige wettelijke of reglementaire beschikking die haar dat zou toelaten.

De beslissing van de kamer van beroep – dwz, van Philippe LAURENT – van 28 augustus 2012 werd dus gecasseerd door de Raad van State, en dit voor de tweede keer…

De motivering van het arrest is nogal laconiek en eerder gebaseerd op juridische overwegingen dan statistische : een extrapolatie is een redenering en geen materiële vaststelling : een quasi-evidentie

Dit brengt ons trouwens terug naar de discussie over de processen-verbaal van « vaststelling » van de inspecteurs van het RIZIV, waarbij deze laatsten hun persoonlijke theorieën uiteenzetten – die vreemd genoeg aangebracht worden als materiële feiten.

De draagwijdte van het arrest van de Raad van State is enorm : het betekent niet meer of minder dat de inspecteurs van de DGEC – tenzij er een wetgevende verandering zou plaatsvinden – voortaan geval per geval zullen moeten onderzoeken, en honderde patiënten ondervragen (van wie sommigen inmiddels gestorven, of verhuisd zijn naar het buitenland.

Vermits elk patiëntenverhoor al snel ettelijke uren werk betekent, zal het onderzoek – dat nu al langer dan een jaar duurt – uitbreiden naar jaren, en dat terwijl de termijn van verjaring zeer kort is : nauwelijks twee jaar !

Opgelet : bekentenissen (« Ik heb de helft van de gingivectomieën niet uitgevoerd ») of vaststellingen op stuk (afwezigheid van een FANC vergunning, verboden cumul, enz.) worden niet beoogd door de beslissing van de Raad van State.
________________
* Dit prachtig voorbeeld van onafhankelijkheid en van onpartijdigheid beschikte klaarblijkelijk over de USB sleutel van de DGEC… hij lijkt trouwens verwijderd te zijn daar de meeste van zijn beslissingen aangevochten werden bij de Raad van State.

(Belga) De Raad van State heeft een van de controlemethodes afgewezen van de geneesheren-inspecteurs van het Riziv, het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, omdat ze gebaseerd is op extrapolaties en niet op materiële feiten die behoorlijk zijn vastgesteld. Dat bericht Le Soir vrijdag.

De inspecteurs selecteren in het patiëntenbestand van een zorgverlener een staal patiënten dat geacht wordt representatief te zijn. Het gedetailleerd overzicht van vastgestelde fouten of inbreuken wordt vervolgens geëxtrapoleerd naar het geheel van patiënten van de gecontroleerde zorgverlener. Het Riziv baseert zich op die extrapolaties om de boete te berekenen voor de zorgverlener die een fout beging. De Raad Van State, die zich moest uitspreken over een zaak van fictieve tandheelkundige prestaties, oordeelde dat het Riziv wettelijk zijn boekje te buiten gaat door zich uit te spreken over een extrapolatie, op basis van een staal van patiënten, en niet op materiële feiten die behoorlijk zijn vastgesteld. Tenzij de wet wordt veranderd, zullen geneesheren-inspecteurs voortaan alle patiënten van een zorgverlener moeten horen. Dat zou tot onderzoeken kunnen leiden van meerdere jaren, terwijl de verjaringstermijn twee jaar bedraagt.