Het arrest 223.425 van de Raad van State van 7 mei 2013 blijft maar voor deining zorgen ; ditmaal in de Kamer van volksvertegenwoordigers.

Laurette ONKELINX werd er ondervraagd door Dr Daniel BACQUELAINE (MR) en Mevr. Nadia SMINATE (N-VA) : zie hieronder de tekst van de debatten van 23 mei 2013, pp 28 t/m 30.

Samengevat, Daniel BACQUELAINE is van mening dat de inzet van de DGEC te diffuus is en niet in zijn opzet slaagt om de echte fraudeurs te vatten : « We weten allen dat er rotte appels tussen zitten … maar dit mag zich niet tegen heel het beroep keren. »

Dit lijkt ons volledig juist.

In haar antwoord bevestigt Laurette ONKELINX dat ”de dienst zijn werkmethodes verfijnd heeft met behulp van statistische instrumenten.  Men werkt thans op basis van statistisch significante steekproeven. »

Dit antwoord lijkt ons vooral significant… in de manier waarop de minister de afgevaardigden in slaap wiegt !

Los van het feit dat de onderzoeken van de DGEC door geen enkele onafhankelijke* statisticus of biostatisticus gevalideerd worden, is een steekproef maar representatief met inachtneming van een bepaalde waarschijnlijkheidsgraad**, in het algemeen 5% : anders gezegd, op 20 onderzoeken die een zelfde populatie behelzen, is er één dat de 19 andere tegenspreekt…

Het is duidelijk dat dit arrest van de Raad van State een praktisch onoverkoombaar juridisch obstakel vormt voor het vervolg van de onderzoeken vanuit een patiëntensteekproef, en dat alleen een aanpassing van de GVU wet bij machte is om deze methode opnieuw te valideren.

Maar op welke basis ?

Heeft men ooit een wet gekend die alle mathematische principes naast zich neer legt ?  Zal men zorgverstrekkers veroordelen als de waarschijnlijkheid van hun schuld maar 95% bedraagt ?
________________
* Het is zelfs nog erger : de DGEC heeft bekend dat hij moedwillig de voor de zorgverstrekker voordelige gevallen uit de steekproef verwijderd heeft…
** Dit noemt men het « waarschijnlijkheidsinterval »

Download : Parlementaire vragen.pdf

Onderaan dit artikel kan men het antwoord van het RIZIV terugvinden (in PDF) op onze vraag van 1 maart 2013 betreffende de opsporing van neonatale doofheid.

Ter herinnering, de oppuntstelling van een vermoeden van neonatale doofheid mag momenteel de verstrekking 258613 – 258624 (uitgelokte hersenpotentialen…) alleen geattesteerd worden op voorwaarde dat verstrekking 255076 – 255080 (gedragsaudiometrie) op voorhand werd uitgevoerd en waarbij er een pathologie werd vastgesteld.

Echter, gezien deze laatste verstrekking quasi onuitvoerbaar is bij pasgeborenen, is het onmogelijk om doofheid van centrale oorsprong te diagnosticeren in het kader van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering.

Voor meer details in verband met deze problematiek verwijzen we naar ons News met de titel Diagnose van neonatale doofheid : vraag aan de GTR van het RIZIV

Het RIZIV erkent dat de huidige toepasssingsregel van verstrekking 258613 – 258624 verouderd is, en dat de Nomenclatuur zal moeten worden aangepast in de zin zoals wij dat wensen.

Download : Antwoord RIZIV.pdf

VRAAG :

Artikel 1, § 8 van de Nomenclatuur bepaalt :

Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en gr afieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste twee jaar worden bewaard.
« K.B. 31.8.1998 » (in werking 1.11.1998)
« Voor de diagnostische verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat het onderzoek is uitgevoerd. »

Is een cardioloog ertoe gehouden om gedurende twee jaar de beelden te bewaren die bekomen werden tijdens de verstrekking 469733-744 Bilateraal kleurenduplexonderzoek van de arteria carotis en van de arteria vertebralis N 112, of volstaat het om het protocol van het onderzoek te bewaren ?

Algemener gesteld, voor de toepassing van art. 1, § 8, omvat de term « radiografieën » alle verstrekkingen van medische beeldvorming die opgenomen zijn in artikels 17ter (Radiodiagnostiek) en 17quater (Echografieën) van de Nomenclatuur ?

ANTWOORD :

Art. 17quater §1, 2° preciseert :

De cardiovasculaire echografieën omvatten een kleurenduplexonderzoek met een bidimensioneel echografisch beeld en een dopplertracé met frequentieanalyse van de signalen, gedocumenteerd met geschreven protocol en iconografische drager.

VRAAG :

Goeiendag,

Wat is de actuele periodiciteit voor het nemen van uitstrijkjes, code 149612 ?

Het lijkt wel of de ziekenfondsen niet overeenkomen ; gaat het om twaalf mobiele maanden of om een kalenderjaar ?

Bij voorbaat dank voor uw antwoord.

Met vriendelijke groet

ANTWOORD :

Wat zegt de Nomenclatuur ?

149612 149623

« K.B. 22.7.1988 » (in werking 1.8.1988) + « K.B. 4.5.2009″ (in werking 1.7.2009) »
Nemen van een cervicaal en vaginaal uitstrijkpreparaat met het oog op een cytopathologisch onderzoek uitgevoerd door een geneesheer-specialist voor het opsporen van neoplastische cellen K4″

« K.B. 4.5.2009 » (in werking 1.7.2009) + « K.B. 13.11.2011 » (in werking 1.7.2009) + « K.B. 11.2.2013 » (in werking 1.3.2013)
« De verstrekking 149612-149623 kan maximaal slechts één keer per drie kalenderjaren worden aangerekend. »

« K.B. 4.5.2009 » (in werking 1.7.2009)
« De verstrekking 149612-149623 is niet cumuleerbaar met de verstrekkingen 114030-114041, 114170-114181 en 149634-149645.

Sinds 1 maart 2013 mag verstrekking 149612 slechts een enkele keer per periode van drie kalenderjaren geattesteerd worden.

Het opsturen van getuigschriften met daarop verstrekkingen van zowel voor als na 1 maart 2013, alsmede een gebrekkige software bij de christelijke ziekenfondsen liggen waarschijnlijk aan de basis van de situatie die u aankaart.

Er dient te worden opgemerkt dat de maatregel een retroactief kantje heeft : een patiënte die een uitstrijkje gehad heeft van de baarmoederhals op 1 december 2011 – op het ogenblik dat de periodiciteit nog twee jaar bedroeg – zal zich logischerwijs moeten gedulden tot 2014… en niet tot 2013.

(Belga) Zorgverleners gaan niet altijd correct om met de prestaties die ze doorrekenen aan de ziekteverzekering. Dat blijkt uit het jaarverslag van de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van de ziekteverzekering, waarover De Morgen en De Standaard berichten. Soms gaat het misbruik erg ver.

Inspecteurs van de ziekteverzekering namen vorig jaar 814 zorgverleners of medische teams onder de loep. Er kwamen zowat 534.500 inbreuken aan het licht. « In bijna een derde van de gevallen ging het over behandelingen die nooit plaatsgevonden hadden », zegt Bernard Hepp, directeur-generaal van de DGEC, in De Morgen. Fouten hoeven niet altijd op fraude te wijzen, want het kan ook om administratieve vergissingen gaan. Het Riziv kreeg bijna 3,5 miljoen euro terug van zorgverstrekkers die onterecht langs de kassa van de ziekteverzekering passeerden. Volgens Hepp handelt de overgrote meerderheid dan ook te goeder trouw. Toch werden zestien dossiers van flagrante fraude aan het parket overgemaakt. De Standaard illustreert met een voorbeeld van een apothekerskoppel dat twee apotheken uitbaatte en geneesmiddelen twee keer -in elke apotheek een keer- « verkocht » en aanrekende aan de ziekteverzekering. Medewerkers van de dienst zegden aan die krant ook dat het aantal grote misbruiken « zeker niet afneemt ».