VRAAG :

Ik vernam recent dat in geval van een bilaterale cataractoperatie tijdens de zelfde zittijd men de tweede ingreep aan 100% mag aanrekenen, ‘ttz zonder inachtname van de regel van de opereerstreken.

Is dit correct ?

ANTWOORD :

Artikel 14h, § 2,7° (nomenclatuur van de oogheelkunde) bepaalt :

De verstrekkingen van artikel 14, h) waar de omschrijving « per oog » vermeldt, mogen tegen 100 % voor elk oog tijdens eenzelfde zitting gehonoreerd worden.

Dat is echter niet het geval voor de NGV codes 246595 et 246912*.

Men hoort dus 150% te attesteren of anders op verschillende data te behandelen…

Uw correspondent is waarschijnlijk in dwaling gevoerd door ons News van 7 juli 2012 met titel

Waarom mag men beide ogen aan 100% attesteren in geval van een laserbehandeling ?

Reminder aan de « Regel der opereerstreken » (Art. 15, § 4 van de NGV) :

Worden verscheidene bewerkingen tijdens een zelfde zitting in aparte opereerstreken verricht, dan wordt de hoofdbewerking tegen honderd procent en de andere bewerking of bewerkingen tegen vijftig procent van de voor die verstrekkingen aangegeven waarden gehonoreerd , tenzij de omschrijving van de verstrekking of de regels van de nomenclatuur het anders bepalen.

Deze bepaling geldt niet voor de verstrekkingen waarvoor wordt vermeld dat ingrijpen in verschillende opereerstreken nodig is of kan zijn, noch voor technieken ter mogelijke aanvulling van sommige, onder een algemene benaming aangegeven bewerkingen, noch voor appendectomie verricht terzelfder tijd als een laparotomie wegens een andere aandoening: in al die gevallen wordt alleen de hoofdbewerking gehonoreerd.
___________________
* Het is waar dat de Nomenclatuur er alle baat bij zou hebben om in « elektronische » vorm geraadpleegd te kunnen worden, met een daarbij horende functie « zoeken » !

Zo’n 500.000 Belgen hebben recht op een veel goedkoper bezoek aan de dokter of tandarts, maar weten dat zelf niet. Omdat die Belgen zich daar niet van bewust is, verplicht minister van Sociale Zaken Laurette Onkelinx (PS) de ziekenfondsen nu om op zoek te gaan naar die patiënten. Dat schrijven De Standaard en Het Nieuwsblad.

Het is een oud zeer: overheden die allerlei sociale rechten toekennen, maar die de doelgroep niet bereiken. Dat is voor een deel ook zo met het verlaagde remgeld waarop een pak mensen recht hebben. Ongeveer 1,8 miljoen personen – leefloners of mensen met een sociaal statuut of laag inkomen – maken daar gebruik van en betalen minder bij de dokter (1 of 1,5 euro) of tandarts (gratis). Zij zijn dus niet gebonden aan de 4 of 6 euro (afhankelijk of je een medisch dossier hebt) remgeld.

Nog eens een half miljoen andere Belgen hebben daar ook recht op, maar weten dat niet. Onkelinx wil daar verandering in brengen. Zij legt vandaag op de ministerraad een voorstel op tafel dat de toegang tot het verlaagde remgeld vergemakkelijkt. Dat moet er ook voor zorgen dat mensen die het financieel moeilijk hebben, sneller naar de dokter gaan.

Onkelinx geeft de ziekenfondsen de opdracht om zelf op zoek te gaan naar die groep mensen. Via het Riziv en de fiscus wordt nagegaan wie in aanmerking komt. De ziekenfondsen zullen dit volgend jaar al kunnen doen, maar om hen de tijd te geven het systeem op poten te zetten is 2015 wellicht realistischer.

VRAAG :

Dokters en zorgverleners die misbruik plegen of het leven van hun patiënten in gevaar brengen, zullen binnenkort meteen geschorst kunnen worden. De federale regering heeft daarvoor een nieuwe spoedprocedure goedgekeurd. Tot op vandaag bestond zo’n onmiddellijke schorsing niet.

Misbruik en problemen kunnen heel wat vormen aannemen. Huisartsen die zich door een partner laten vervangen bij huisbezoeken, die patiënten met hepatitis hebben besmet of patiënten hebben misbruikt, maar bijvoorbeeld ook mensen die zonder enige beroepstitel het beroep uitoefenen.

« Onaanvaardbare toestanden », onderstreept Onkelinx. Het brengt patiënten in gevaar, maar schaadt ook de beroepseer van de gezondheidswerkers. « Tot vandaag hadden we echter geen enkel middel om hen meteen te stoppen. De huidige gewone tuchtprocedures kunnen vele maanden of zelfs jaren aanslepen. »

Nieuwe procedures
De nieuwe spoedprocedures brengen daar verandering in. Een « uiterst spoedeisende » schorsing kan voor acht dagen, indien er een « imminent ernstig risico » bestaat voor de volksgezondheid of de patiënten. In dit geval kan schorsen zelfs zonder de betrokkene te horen. De gewone « spoedeisende » schorsing kan bij een « ernstig vermoeden » dat de fysieke integriteit van de patiënten gevaar loopt. De maatregel blijft gelden zolang de probleemsituatie blijft bestaan.

Concreet lopen de procedures langs de provinciale en lokale geneeskundige commissies. Zij zullen de beschuldigde achter gesloten deuren aanhoren en nadien een schorsing of uitoefeningsvoorwaarden kunnen opleggen, zo staat in het voorontwerp van wet. De nieuwe procedures gelden voor alle gezondheidswerkers, dus naast artsen ook tandartsen, apothekers, verpleegkundigen, zorgkundigen, vroedvrouwen, kinesitherapeuten en paramedici.

Cijfers
Cijfers over het precieze aantal probleemzaken had minister van Volksgezondheid Laurette Onkelinx (PS) niet. In totaal werden tussen 2006 en 2012 welgeteld 184 geneesheren geschorst, al ging het daarbij bijvoorbeeld ook om artsen die hun wachtdienst weigeren te doen.

In 23 procent van de raadplegingen bij geconventioneerde artsen-specialisten wordt meer aangerekend dan het afgesproken tarief. Dat blijkt uit een enquête van de Christelijke Mutualiteiten. Vooral bij de geconventioneerde gynaecologen (49% van de consultaties), de cardiologen (35%) en de neus-, keel en oorartsen (32%) loopt de patiënt het risico meer te moeten betalen.

Bij de geconventioneerde specialisten die supplementen vragen betaalt een patiënt gemiddeld 9 euro meer dan het afgesproken tarief. En voor een vierde van deze doktersbezoeken is het supplement hoger dan 11,30 euro.

Opmerkelijk is dat niet-geconventioneerde specialisten, die zich dus niet aan de afgesproken tarieven moeten houden, vragen in 44% van de consultaties toch geen supplementen. Als ze dat wel doen, bedraagt dat gemiddeld 123,50 euro, met verschillen tussen de specialismen.

Geconventioneerde artsen zijn artsen die het tariefakkoord dat is afgesproken tussen de mutualiteiten en de artsenbonden hebben ondertekend. Niet-geconventioneerde artsen mogen vrij hun tarieven bepalen en kunnen dus supplementen vragen.

« Tarieven respecteren »

De CM gaat het probleem aankaarten bij de artsenverenigingen om een en ander uit te klaren. « Wie de conventie heeft ondertekend moet de tarieven respecteren », aldus CM-topman Marc Justaert. « Een conventiesysteem staat of valt met het respecteren ervan. »

De CM wil bovendien meer transparantie. « De patiënt heeft niet altijd het bewijs van wat hij heeft betaald en kan ook niet nagaan of het bedrag juist is », aldus Justaert. Daarompleit de CM voor een duidelijke doktersfactuur voor de patiënt. Die factuur moet, net zoals de ziekenhuisfactuur, vermelden welke prestaties werden verricht aan welke prijs Ook het ziekenfonds moet deze factuur ontvangen om de controle sluitend te maken. Voorts wil de CM specialisten meer aanmoedigen om toe te treden tot de conventie. Artsen die zijn toegetreden tot de conventie ontvangen jaarlijks een bedrag om te investeren in een verzekering voor pensioen, overlijden en invaliditeit. Dit jaar gaat het om 4.444 euro voor een volledig geconventioneerde arts en 2.169 voor gedeeltelijke geconventioneerde artsen.

Het probleem ligt vooral bij de hoge huurprijzen.

Een derde van de Brusselaars heeft een inkomen onder de armoederisicogrens. In 2009 was dat nog één op de vier. Dat blijkt uit de nieuwe Welzijnsbarometer van het Brussels Gewest.

Een vijfde van de Brusselaars tussen 18 en 64 jaar heeft bovendien een vervangingsinkomen of een werkloosheidsuitkering nodig, een vierde van die groep leeft van een leefloon.

Volgens Gregory Cremmerye van het Netwerk tegen Armoede is dat nog een onderschatting. « Daklozen en mensen zonder papieren zitten daar bijvoorbeeld niet bij. Reken je die ook mee, dan krijg je nog een veel donkerder beeld. »

De lage inkomens zorgen in combinatie met de hoge huurprijzen voor problemen. “De huurprijzen zijn onbetaalbaar. Het Gewest gaat door de staatshervorming binnenkort alle instrumenten in handen hebben om daar iets aan te doen. Er moeten nu gewoon maximumhuurprijzen komen en meer sociale woningen. Dan grijp je in op de grootste kost voor arme gezinnen. »

De slechte sociaal-economische situatie heeft ook gevolgen voor de gezondheid. Gezinnen waar niemand werk heeft, lopen bij zwangerschap meer risico op een doodgeboren kind.

VRAAG :

Geachte Collega,

Al maar meer patiënten vragen naar een multifocaal implantaat of multifocaal toric tijdens de ingreep van extractie van de ooglens om achteraf niet meer afhankelijk te zijn van een bril.

Deze implantaten worden natuurlijk niet terugbetaald door het RIZIV*.

Het plaatsten van deze implantaten in het kader van een ingreep voor extractie van de ooglens (NGV code 246912) geeft aanleiding tot meerwerk tijdens de pre- en postoperatieve onderzoeken als de patiënt individuele wensen heeft betreffende de refractiechirurgie…

Vraag : Mag ik in mijn kabinet een bijkomend ereloon factureren in het kader van de plaatsing van het niet terugbetaald implantaat ? Indien ja, hoe dan ? Middels een factuur te richten aan de patiënt die dan een overschrijving met mededeling zal uitvoeren ? Moet een pseudo-code aangegeven worden op het getuigschrift voor verstrekte hulp ?

Dank u

ANTWOORD :

Test-Aankoop heeft vrij recent (maart 2013) de resultaten van een onderzoek gepubliceerd dat in essentie handelde over de gehanteerde prijzen in ziekenhuizen… de resultaten waren niet min : de vraag naar implantaten van de ooglens overtreft duidelijk het aanbod !

De voornaamste weerhouden klacht van Test-Aankoop was het gebrek aan transparantie en vooral van voorzienbaarheid in de prijs.

De beste strategie in de praktijk buiten het ziekenhuis bestaat eruit om iedere patiënt te informeren en zijn schriftelijk akkoord te vragen, vòòr de ingreep.

Belangrijk is te weten dat het eigenlijk implantaat niet een handeling is maar een artikel dat de oftalmoloog nooit kan attesteren, ook al mag hij het aan de patiënt of diens ziekenfonds aanrekenen (met een getuigschrift van de leverancier, wat essentieel is voor de terugbetaling…).

De vraag of het plaatsen van een multifocaal implantaat een « bijzondere eis » uitmaakt in de zin van de Nationale conventie geneeskundigen-ziekenfondsen is voer voor discussie.

Inderdaad, deze vraag handelt niet rechtstreeks over de operatieve ingreep (extractie van de ooglens), maar over een artikel dat door een derde geattesteerd wordt (de leverancier van het implantaat) ; temeer, u schrijft dat het meerwerk zich alleen laat voelen tijdens de pre- en postoperatieve fase.

De beste oplossing zou dus zijn om zich (deels) te deconventioneren (bijv. enkel in het ziekenhuis).

Enkele bijzondere aandachtspunten :

a) Derde-betaler

De NIC verplichting om het conventie ereloon niet te boven te gaan in geval van gebruik van het derdebetalers regime is enkel van toepassing op handelingen die via dit systeem afgerekend worden.

Bijvoorbeeld : een niet-geconventioneerde geneesheer houdt een raadpleging en voert twee technische handelingen uit : hij factureert de twee technische handelingen in derdebetalers en int de raadpleging in contanten : het ereloon van de raadpleging mag hij vrij bepalen.

b) Fiscus

In principe moet een GVVH – een hybride document, deels RIZIV, deels fiscaal – altijd opgesteld/afgeleverd worden, zelfs al komen de verstrekkingen niet voor in de Nomenclatuur van het RIZIV.

c) Voorschot van fondsen

Het zou raadzaam zijn om het eventueel voorschot van fondsen een « borgstelling » te noemen in plaats van « voorschot ».

Inderdaad :

a) het voorschot is terugbetaalbaar, terwijl een borgstelling een financiële waarborg is in geval dat de patiënt zich niet zou aanbieden voor de ingreep ;

b) de « voorschotten » hebben nogal een slechte naam in de geneeskunde : gezien het principe geldt dat er betaald wordt op basis van de behandeling, volgt de betaling op de ingreep en niet omgekeerd ;

Het ontvangen van een som geld ten titel van borgstelling heeft er alle baat bij gedocumenteerd te zijn op papier.

d) Orde der geneesheren

Buiten het RIZIV, de fiscus, DKV enz, is er ook de Orde van geneesheren…

Het volstaat om artikel 71 en volgende van de Geneeskundige deontologische code te eerbiedigen en vooral duidelijk te zijn aangaande de totaalprijs die de patiënt – of zijn verzekeraar – zal moeten betalen.

e) Pseudocodes

U mag geen « pseudocodes » gebruiken, dat zijn administratieve codes.

Besluit :

De beste oplossing bestaat eruit om een borgstelling te vragen van zo’n 600 euro in ruil voor een kwijtschrift met de libelé : « ontvangen de som van 600 euro ten titel van borgstelling ingreep cataract van ….. (datum) ».

Wij adviseren om de overeenkomst op voorhand te tekenen met de patiënt (het kwijtschrift waarvan sprake mag geïntegreerd worden in deze overeenkomst), vervolgens om na de operatie twee GVVH af te leveren :

– Eén bestemd voor de VI van de patiënt (met perceptie van het Remgeld en het eventueel ereloonsupplement) ;

– het andere met daarop de bedragen waar geen enkele officiële Nomenclatuurcode voor bestaat, met name : het implantaat en het « klein materiaal » dat niet terugbetaald** wordt, het gebruik van de faciliteiten, enz.;
_____________________
* Het RIZIV betaalt enkel de monofocale implantaten terug.
** Anderzijds, het terugbetaald implantaat (monofocaal) – NGV code 682776 – moet door de leverancier geattesteerd worden op bijlage 14, de oftalmoloog is de voorschrijver.

Download : Bijlage 14.pdf

——————————————————————————————————————–RIZIV
——————————————————————————————————————–DGEC
——————————————————————————————————————–Tervurenlaan, 158
——————————————————————————————————————–1150   BRUSSEL

–

Aangetekend schrijven

–

Geachte,

Ik heb uw aangetekende brief van … en zijn bijlagen gelezen.

Ik wens er het volgende op te antwoorden :

1°) Op geneeskundig vlak is uw evaluatie te gebrekkig en ze houdt zelfs geen enkele rekening met de morfologie van de tanden : u gaat uit van het — fout — principe dat een « herhaalde aanrekening » onvermijdbaar dezelfde carieuze caviteit zou behelzen (of dezelfde breuk) ;

2°) In de zaak met referentie VE-E/0702400-109 en VE-E/07020401-1 heeft uw Dienst een percentage van herhaalde aanrekening van 15% aanvaard : ik begrijp dus niet waarom dit percentage plotseling herleid wordt naar 10% ;

3°) Artikel 73 van de GVU wet (onnodig dure of overbodige verstrekkingen) is niet van toepassing in deze context ; inderdaad, één en dezelfde tand binnen een termijn van twaalf maand herbehandelen kan niet als « overbodig » aanzien worden, noch als « onnodig duur », temeer u, zoals reeds gesteld onder punt 1°), niet het minste detail verstrekt.

Daarenboven, het begrip « onnodig dure of overbodige verstrekking » valt in essentie te interpreteren met betrekking tot een welbepaalde patiënt, zelfs al kunnen meerdere patiënten betroffen zijn.

In het huidig geval, trekt u de foutieve gevolgtrekking dat vermits een bepaald percentage (10%) bereikt is, elke « overtollige » patiënt, individueel het onderwerp heeft uitgemaakt van een « onnodig dure of overbodige » verstrekking ».

Zoals u weet heeft de Raad van State in zijn arrest 223.425 van 7 mei 2013 geoordeeld dat uw « extrapolaties » onrechtmatig de bewijslast omkeerden.

4°) Tenslotte stel ik vast dat een zware methodologische fout uw proces-verbaal bekladt : aldus bepaalt u het bedrag van de ten onrechte uitbetaalde verstrekkingen resulterend uit de overschrijding van de grens van de toegestane 10% via een gemiddelde waarde berekend op het geheel van de overtollige verstrekkingen in aantal.

Vermits u niet weet welke handelingen — noch welke patiënten (statuut van GV of RVV ?) — het compartiment van de toegestane 10% uitmaken, kan u onmogelijk weten welke handelingen en patiënten zich in het zogezegd overtollige compartiment bevinden.

En inderdaad, in uw proces-verbaal onderscheidt u op geen enkele wijze patiënten en handelingen die een « inbreuk » uitmaken van de reguliere gevallen, u genoegt zich met een simpele « regel van drie ».

Het schema hieronder zal u toelaten om uw methodologische vergissing beter te begrijpen.

Voor al deze redenen verzoek ik u te willen noteren dat ik uw proces-verbaal van vaststelling betwist.

Eens alle beschikbare beroepsprocedures op niveau van uw Instituut uitgeput zijn, zal ik mij in laatste instantie tot de Raad van State richten.

Inmiddels verblijf ik, geachte heren, met de meeste hoogachting.

–

Tandarts …

Bijlage : Schema.pdf