VRAAG :

Beste collega,

Ik wend mij tot u met het verzoek om te arbitreren betreffende een geschil over het ereloon supplement voor raadpleging.

Een geconventioneerde of een partieel geconventioneerde geneesheer is ertoe gebonden om in zijn wachtkamer zijn statuut te afficheren ; hij krijgt hiertoe een papier van het RIZIV.

Wat betreft de niet geconventioneerde geneesheer kan ik geen enkele OFFICIËLE tekst vinden waarin staat dat dat men verplicht is om zijn statuut kenbaar te maken (de ziekenfondsen en Test Aankoop beweren dit nochtans).

Bedankt om mij te willen inlichten en mij de eventuele referenties te bezorgen.

Met vriendelijke groet.

ANTWOORD :

Ik denk dat u gelijk hebt en dat geen enkele wettekst de geneesheer de verplichting oplegt om enig plakkaat in zijn praktijk aan te brengen om zijn statuut met betrekking tot de conventie aan te kondigen.

Met andere woorden, het niet geconventioneerd zijn wordt min of meer verondersteld.

Het bestaan van websites van ziekenfondsen – en thans van het RIZIV zelf* – die het mogelijk maken om het statuut van de geneesheer te kennen, toont dit goed aan.

Anderzijds, als de zorgverlener het derdebetaler stelsel toepast moet hij voor de betroffen handelingen het conventie ereloon eerbiedigen.

Er dient te worden opgemerkt dat er twee situaties bestaan die het de geneesheer mogelijk maken om het betroffen ereloon te overschrijden :

a) de bijzonder eis ;

b) inkomens boven een bepaald niveau** (zie hieronder) ;

Nationaal akkoord artsen-ziekenfondsen 2013-2014

8.3.3. Bijzondere eisen van de rechthebbende

Voor de toepassing van dit akkoord worden voor de geneesheren-specialisten de bijzondere eisen van de rechthebbende strikt als volgt bepaald:

8.3.3.1. het ziekenhuisverblijf in een afzonderlijke kamer dat door of voor de rechthebbende wordt gevraagd om persoonlijke redenen;

8.3.3.2. de oproepen thuis, behalve wanneer het gaat om raadplegingen, aangevraagd door de behandelend geneesheer;

8.3.3.3. de raadplegingen voor de ambulante patiënten die op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt worden verricht na 21 uur, of op zaterdag, zondag of op feestdagen. Die raadplegingen vormen echter geen bijzondere eis indien ze kaderen binnen de georganiseerde wachtdienst en indien de geneesheer-specialist om persoonlijke redenen een voor het publiek toegankelijke raadpleging houdt, ontvangt op afspraak of bezoeken aflegt op deze uren en dagen.

Afgesproken is evenwel dat de zieke in behandeling, die verzocht wordt zich opnieuw in de spreekkamer van de geneesheer aan te melden, niet onder de toepassing van de bijzondere eis valt.

In overeenstemming met artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt dient de arts de patiënt vooraf in te lichten over de financiële gevolgen van de bijzondere eis die door de patiënt wordt gesteld.

8.4. De honorariumbedragen en reisvergoedingen waarin dit akkoord voorziet, worden toegepast op alle rechthebbenden op de verzekering voor geneeskundige verzorging, waaronder de rechthebbenden die recht hebben op de voorkeurregeling en die zijn bedoeld in de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, met uitzondering van de rechthebbenden die deel uitmaken van een gezin waarvan het belastbare jaarinkomen het bedrag overschrijdt van:

66.708,97 euro per gezin, vermeerderd met 2.222,83 euro per persoon ten laste, als er slechts één gerechtigde is;

of 44.472,16 euro gerechtigde, vermeerderd met 2.222,83 euro per persoon ten laste, als er meerdere gerechtigden zijn.

8.5. De betwistingen met betrekking tot punt 8 zullen onder de arbitrage van een paritair comité worden geplaatst dat wordt samengesteld door de NCGZ en wordt voorgezeten door een ambtenaar van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering.
__________________
* Wet van 7 februari 2014 met verschillende bepalingen inzake toegankelijkheid tot de gezondheidszorgen, K.B. 25.02.2014
** Vreemd genoeg genieten de tandartsen niet van deze speelruimte… men vraagt zich trouwens af hoe de zorgverstrekker het inkomen van zijn patiënt zou moeten kennen… uitgedrukt tot op de tweede decimaal !

Beste Dokter,

Sta me toe u om uw mening te vragen betreffende de bewaring van intrabuccale röntgenfoto’s in de tandartsenpraktijk.

Een tandarts heeft zijn medewerking met ons stopgezet (unilateraal, van de ene dag op de andere), en heeft daarbij alle analoge intra-orale rôntgenfoto’s die hij gemaakt heeft gedurende zijn vier jaar durende samenwerking met ons meegenomen.

Normaal gesproken maken de radiografieën integraal deel uit van het medisch dossier dat op de praktijk (groepspraktijk) bewaard wordt en kan de patiënt (op vraag) een kopie ervan krijgen als hij wenst te veranderen van tandarts/praktijk.

De tandarts in kwestie weigert ze terug te geven : voor mij is dit diefstal. Is dat juist ?

Bij voorbaat dank

ANTWOORD :

Een groot deel van deze vraag werd reeds behandeld in ons News van 14 juli 2008 met de titel Waar dienen de medische documenten bewaard te worden in geval van praktijkoverdracht ?

De vraag over de plaats van conservering van medische documenten – en dus over de persoon die ze in bewaring houdt – heeft een zeer duidelijke weerslag op het verloop van een onderzoek gevoerd door de DGEC.

Een tandarts verkoopt zijn praktijk : moet hij de tandheelkundige fiches van zijn patiënten meenemen (die de nieuwe tandarts zou willen raadplegen met het oog op verzorging van hen die naar de praktijk wensen te blijven komen) of moet hij zijn archief ter plekke laten ?

In deze tweede hypothese, is het van de tandarts overnemer dat de DGEC zal eisen dat hij de documenten betreffende de praktijk van zijn voorganger ter beschikking stelt !

Op deze vraag is er een begin van een antwoord… een vraag die in september 2007 aan de GTR gesteld werd :

Artikel 1 § 12 van de NGV schrijft voor dat de voorschriften en de protocols tenminste twee jaar “door de radioloog” moeten bewaard worden.

Wat moet er verstaan worden onder “door de radioloog” in het geval van een instelling (bijv. een polikliniek of een groepspraktijk) in wiens midden een radioloog actief is ?

Mogen de beoogde documenten op de zetel van de instelling bewaard worden waar de patiënt het onderzoek heeft ondergaan of moeten ze gearchiveerd worden op het privé-adres van de radioloog ?

Het is inderdaad zo dat met het oog op de efficiëntie en de continuïteit van de verzorging de bewaring van deze documenten op het privé-adres van de radioloog in plaats van in zijn praktijk problemen van medische aard stelt.

Antwoord van de GTR tijdens zijn zitting van 13 december 2007 :

Het voorschrift en een dubbel van het protocol moeten bewaard worden in de instelling waar de verstrekking werd uitgevoerd.

De term “instelling” duidt bij willekeur het ziekenhuis, de polikliniek of zelfs gewoon de praktijk van de zorgverstrekker aan (artikel 1 van de NGV) en we kunnen naar analogie stellen dat de vertrekkende tandarts zijn archieven ter plekke laat onder het toezicht van zijn opvolger.

Dit is natuurlijk niet het geval indien de tandarts gewoon zijn praktijk zou sluiten zonder ze aan een opvolger over te laten !

Echter, wat moet men doen in het geval dat u beschrijft ?

In dien mate dat de Belgische tandarts (nog) niet ingeschreven is bij een Beroepsorde, zijn er drie oplossingen : het RIZIV, de Provinciale geneeskundige comissie (PGC), en… de politie.

Deze drie oplossingen sluiten mekaar onderling niet uit en het beoogde doel is niet zo zeer het terugbekomen van de ontvreemde gegevens, maar om zich « in te dekken ».

Zich indekken ten aanzien van het RIZIV is maargedeeltelijk logisch, omdat de zorgvestrekker uit eigen hoofde eventueel vervolgd zal worden en niet de praktijk ; men dient echter artikel 164 van de VGVU wet in het achterhoofd houden (solidariteit in geval van toepassing van derdebetalers met ontvangst door het tandheelkundig centrum via GVVH mod. F)…

In dit geval zou de klacht bij de politie eerder dienen om een gegeven feit met een zekere datum te laten registreren dan iets anders. Maar het heeft zijn gewicht..

De PGC beschikt, langs haar kant, over meer werkingsmiddelen ten aanzien van een tandarts, en haar aanstelling laat toe om zich goed in te dekken ten aanzien van de patiënten.

We zouden het dus vermijden van het RIZIV te alarmeren, want het is niet werkelijk competent, maar het zou terloops wel een onderzoek naar realiteit-conformiteit kunnen uitlokken…

Er dient te worden opgemerkt dat het probleem zich praktisch niet meer stelt met de digitale apparatuur !

Ook moet men zich afvragen waarom de betroffen tandarts zo gehandeld heeft : bereid hij een ontvreemding van patiënten voor of bereid hij zich voor op een onderzoek van de DGEC dat hij verwacht ? Gaat het om een vergelding ?

Download : Beslissing GTR.pdf

Dag Dr Bourguignon,

Mag men de codes 102616 (raadpleging) en 473174 (volledige coloscopie) dezelfde dag cumuleren ?

Vriendelijke groet.

ANTWOORD :

Tenzij dat de raadpleging tevens de voorbereiding van de coloscopie behelst, valt er niets op aan te merken.

Het is vooral in de tandheelkunde dat zo’n verbod bestaat : de tandarts mag inderdaad een klassieke raadpleging (vooralsnog een weinig voorkomende handeling in de tandheelkunde…) alleen maar aanrekenen in combinatie met een andere diagnostische handeling (radiografie, DPSI bepaling).

Een omzendbrief van het RIZIV heeft zelfs gepreciseerd dat de raadpleging bij de tandarts niet gecumuleerd mag worden met een gratis of niet terugbetaalde behandeling !

De ratio legis van dit verbod berust enerzijds in het zeer beperkt werkdomein van tandheelkundige verzorging en anderzijds in het bestaan van talrijke tandheelkundige handelingen die niet terugbetaald worden (vaste prothesen, implantaten, enz.).

Dit gezegd zijnde, bij bepaalde geneeskundige ingrepen, zoals de monitoring Holter, zit de raadpleging in mee vervat :

476210 476221 Monitoring Holter : continu elektrocardiografisch registreren gedurende ten minste 24 uur,door middel van een draagbaar toestel met magneetband of met ingebouwd geheugen, inclusief de raadpleging bij het plaatsen en het wegnemen van het toestel, met protocol en mogelijkheid tot reproduceren van de volledige tracés K 64

VRAAG :

Ik schrijf u betreffende een vraag over chirurgische codes aangevuld met esthetische verstrekkingen in supplement.

Ik heb een patiënt geopereerd omwille van een nasale obstructie door misvorming van het tussenschot en voor deviatie van de neuspiramide.

De patiënt had de esthetische wens om zijn neus mooi recht te plaatsen tijdens deze chirurgische ingreep.

Het komt vaak voor dat de obstructie kan verholpen worden door een correctie van het tussenschot, maar de patiënt profiteert vaak van deze chirurgische ingreep om zijn esthetische wensen te vervullen

Natuurlijk zijn deze ingrepen verschillend, de eerste neemt 30 tot 45 min in beslag, de tweede is esthetisch en duurt 2uur tot 2uur30.

Ik factureer de code open septorhinoplastie 258683 K300 die terugbetaald wordt door de ZIV en vraag bijkomend een esthetisch supplement (hier 900 euro) waarvan 2/3 naar de chirurg vloeien en 1/3 naar de anesthesist, dit alles na een uitvoerige preoperatieve bespreking met de patiënt.

De dienst facturatie informeert mij dat hij een schrijven ontvangen heeft van het Christelijk ziekenfonds waarin het esthetisch supplement betwist wordt (dat ze trouwens niet hoeven terugbetalen).

In bijlage voeg ik u het schrijven. Wat denkt u ervan ?

Mag men een esthetisch supplement aanrekenen bij de code 258683 K300 (want deze code betaalt enkel de functionele chirurgie terug die naderhand te bevestigen is door een akoestische rhinometrie meen ik) ?

Zo niet, moet men in dit geval de code voor septoplastie schrijven en vervolgens het esthetisch supplement ?

Ik dank u voor uw deskundigheid met mij te willen delen want het schrijven van de CM is nogal « virulent » en een collega esthetisch chirurg heeft hetzelfde schrijven ontvangen betreffende een chirurgische borstverkleining en een liposuctie gevraagd door de patiënte, door het zelfde ziekenfonds dat een heksenjacht op geneesheren lijkt te hebben geopend…

Brief van het ziekenfonds :

Facturatie van esthetische heelkunde

Mevrouw, Mijnheer,

We stellen vast dat op factuur nr…. van ons lid X u « prestaties van esthetische chirurgie » aanrekent.

Op basis van de analyse van het operatieprotocol door onze raadgevend geneesheren, kunnen wij ons niet ons akkoord verklaren met de gevraagde supplementen.

Inderdaad, de uitgevoerde verstrekking maakt deel uit van de heelkundige ingreep zelf, en bevindt zich in de zelfde opereerstreek. Bijgevolg is de verstrekking opgenomen in de tussenkomst voorzien door de ZIV.

Wij herinneren eraan dat de volledigheid van de ingreep, met inbegrip van de esthetische gevolgen, gedekt wordt door de nomenclatuur.  Dit wordt zeer juist opgemerkt door de rechtbank van eerste aanleg van Turnhout in de zaak betreffende een « Reducerende borstplastie wegens borsthypertrophie die functionele hinder veroorzaakt » waar geen andere esthetische interventie aan te pas kwam : « er is geen basis om een ereloon aan te rekenen dat niet voorzien is in de nomenclatuur voor een afzonderlijk esthetisch component omdat het esthetisch component reeds integraal terugbetaald wordt door het ereloon voorzien door de nomenclatuur » (1)

Dit is niet het enig geval waarvoor jurisprudentie ter zake bestaat, andere rechtbanken hebben ook gelijkaardige adviezen uitgebracht.

Hierdoor zien wij ons genoodzaakt om ons lid te adviseren om het gevraagde saldo niet te vereffenen. Indien nodig zullen wij de rechtsbijstand verzekeren van Meneer X.

Volgens onze informatie is het saldo van de factuur nog niet vereffend, gelieve ons een kredietnota van 900 € te laten toekomen.

In afwachting hiervan vragen wij u om de invorderingsprocedure te willen stopzetten.

Wij danken u om ons uw standpunt per kerende post kenbaar te willen maken.

Burg. Turnhout 6° Kamer. 26/04/2011.

ANTWOORD :

In haar brief, roept het ziekenfonds de regel van de opereerstreken in.

Artikel 15 § 3 van de Nomenclatuur stipuleert inderdaad :

§ 3. Worden verscheidene heelkundige bewerkingen in een zelfde opereerstreek tijdens een zelfde zitting verricht, dan wordt alleen de hoofdbewerking gehonoreerd.

Voor alle heelkundige verstrekkingen – inbegrepen het ingipsen en de stomatologische handelingen toegestaan voor tandartsen – is de regel van de opereerstreken van toepassing, en moet dit dwingend worden aangegeven op het GVVH via de tekens /2 of 50%.

Deze regel stipuleert inderdaad dat per heelkundige zittijd men maar een enkele verstrekking aan 100% mag attesteren (in principe dus de zwaarste), en dat de andere :

a) enkel aan 50% terugbetaald worden indien ze zich situeren in andere opereerstreken ;

b) niet in rekening gebracht mogen worden indien ze zich bevinden in dezelfde opereerstreek.

Het feit dat het ziekenfonds het volledig bedrag terugbetaalt is geen geldig excuus ten aanzien van de DGEC.

In de stomatologie wordt de opereerstreek gedefinieerd als een kwadrant, behalve als het anders vermeld staat in de libellé van de handeling (bijv., voor de curettage wegens osteïtis der tandkassen wordt als opereerstreek het geheel van beide kaken aanzien : in dit bijzonder geval, is het onmogelijk om een tweede curettage aan 50% te attesteren aan !)

In praktijk attesteert men : A + B/2 + C/2.

De vraag die zich in dit specifiek geval stelt is of de regel van de opereerstreken ook van toepassing is op ingrepen die niet terugbetaald worden door het RIZIV.

Deze vraag veronderstelt echter :

a) dat de niet terugbetaalde handeling – want puur esthetisch – werkelijk een aparte heelkundige ingreep is ;

b) dat de patiënt uitdrukkelijk de uitvoering van deze afzonderlijke handeling gevraagd heeft en dat hij het vooropgestelde ereloon hiervoor aanvaardt* ;

Men dient tevens op te merken dat indien de geneesheer niet gebonden is aan het conventie ereloon – wat hier niet het geval lijkt te zijn -, de waarde van de geviseerde chirurgische ingreep gemakkelijker kan worden opgegeven als een « ereloon supplement » onder voorbehoud van de deontologische regels.

De beschouwde handeling wordt als volgt beschreven in de Nomenclatuur van gezondheidsverstrekkingen (NGV) :

258672 258683 Externe rhinoseptoplastie procedure met volledige correctie van neustussenschot, neuspiramide en neusklep mits aangetoond aan de hand van een afwijkend resultaat bij een akoestische rhinometrie K 300

Uit de studie van de geneeskundige literatuur kan men aannemen dat deze ingreep intrinsiek een esthetische komponent insluit.

Echter, als dit niet het geval zou zijn, is de regel van de opereerstreken dan nog wel van toepassing ?

We denken van niet, in dien mate dat het geheel van teksten – zoals de Nomenclatuur – die hun basis vinden in de VGVU wet van openbare orde zijn en dus strikt geïnterpreteerd moeten worden.

Het is dus onmogelijk om bij analogie te redeneren en te aanschouwen dat de regel van de opereerstreken van art. 15 § 3 van de NGV van toepassing zou zijn op twee esthetische ingrepen uitgevoerd in de zelfde opereerstreek, vermits de zaak onder de regie valt van de overeenkomst tussen de chirurg en zijn patiënt (en niet de VGVU wet, gezien er per definitie geen enkele tussenkomst is van de verzekering ziekte-invaliditeit).

De zelfde redenering zou tevens gelden in de « gemengde » gevallen, met name een terugbetaalde handeling door RIZIV, en een andere louter esthetische, beide uitgevoerd in eenzelfde opereerstreek…

Wij raden u bijgevolg aan om in dit precies geval een gunstig gevolg te geven aan de vraag van het ziekenfonds, met dien verstande dat het lijkt of de patiënt niet in een éénpersoonskamer gehospitaliseerd werd …
__________________________
* In 2014 taxeert de geneesheer inderdaad zijn erelonen niet meer unilateraal, zoals vroeger wel het geval was…