Securimed derde betaler
  • Eerste tariferingsdienst van derde-betaler voor geneesheer-specialisten en tandartsen
  • Nazicht van de verzekerbaarheid van patiënten
  • Juridische bijstand in geval van vervolging door de DGEC (Dienst voor Geneeskundige Controle van het RIZIV)
  • Opvolging van betalingen door de VI

Cumul van de verstrekkingen 248275 en 248231 (oftalmologie)

20/09/2014 by Dr R. BOURGUIGNON

VRAAG :

Goedendag,

Partenamut (527) heeft mijn getuigschrift betwist voor patiënt X van 15/07/2014 (zending van 06/08/2014).

Dit ziekenfonds betwist de cumul van twee codes die nochtans beide gerealiseerd werden, met name 248275 et 248231: iridotomie met laser van een oog en secundair cataract op het ander oog.

Kan u de onverenigbaarheid van deze twee codes beamen ?

ANTWOORD :

Art. 14 h), § 2, 3° van de Nomenclatuur bevat (pagina 9) de volgende beschikking :

De verstrekkingen nrs 248172 – 248183, 248194 – 248205, 248216 – 248220, 248231 – 248242, 248253 – 248264, 248275 – 248286, 248290 – 248301 en 248312 – 248323 worden beschouwd per oog en mogen onderling niet worden gecumuleerd. Het maximum aantal zittingen geldt voor een periode van zes maanden vanaf de eerste zitting.
Op het getuigschrift voor verstrekte hulp moet worden vermeld welk oog is behandeld.

Vermits het libellé uitdrukkelijk preciseert « per oog » heeft men hier te maken met een uitzondering op de regel van de opereerstreken voorgeschreven door artikel 15, § 4 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, en beide verstrekkingen mogen dus op dezelfde datum geattesteerd worden, ten 100%.

Voorts heeft het verbod op de cumul 248275 – 248231 enkel betrekking op hetzelfde oog. Echter, u zegt dat u de ene handeling op het rechter oog uitgevoerd hebt en de andere op het linker.

Het is dus ten onrechte dat de 527 weigert om de tweede verstrekking terug te betalen.

Tijdens de zomer vervangen de ziekenfondsen hun bedienden door jobstudenten en de gevolgen zijn navenant.

Aldus verwierp de 306 (FSMB) de oogheelkundige verstrekkingen met laser en motiveerde dat het behandeld oog niet aangegeven was… terwijl het duidelijk op het getuigschrift stond, maar in het Nederlands (« RO » en « LO »).

No Comments »

Met ingang van 1 augustus 2014 attesteren tandartsen-stagiairs onder hun eigen RIZIV nummer

17/09/2014 by Dr R. BOURGUIGNON en LTH D. HATZKEVICH

Sinds 2007 moeten alle pas afgestudeerde tandartsen van de Europese Unie ten titel van de Europese harmonisering een stagejaar lopen bij een stagemeester erkend door FOD Volksgezondheid na hun vijf jaar durende studies bestaande uit drie jaar bachelor en twee jaar master.

Tot 31 juli 2014 attesteerde de stagiair met het RIZIV nummer van zijn stagemeester die de GVH aftekende, en dus met diens statuut ten aanzien van de NCTZ.

Deze manier van werken had natuurlijk zijn weerslag op de tarifaire aspecten van de verstrekkingen van de stagiair…

Een stagiair onder een niet geconventioneerde stagemeester kon derdebetalers toepassen voor kinderen en de RVV-OMNIO, maar hij kon bijvoorbeeld niet de vervaardiging van een prothese in het derdebetalersstelsel attesteren.

Sinds augustus 2014 kent het RIZIV een voorlopig nummer toe aan de stagiair (bekwaamheidscode 010) : deze laatste gebruikt nog steeds de GVH van zijn stagemeester, maar tekent ze voortaan persoonlijk af met vermelding « in opdracht van… (naam van de stagemeester) ».

Deze nieuwe beschikking heeft twee essentiële gevolgen :

a) de stagiair tandarts heeft niet meer het statuut van zijn stagemeester ten aanzien van de NCTZ ;

b) het RIZIV profiel van de stagemeester wordt niet meer vertekend door de handelingen van de stagiair : inderdaad, de Profielencommissie had veel moeite om bepaalde profielen, die plotseling brutaal gestegen, zijn te interpreteren , en veel stagemeesters werden voor niets lastiggevallen ;

Men dient ook te weten dat een gediplomeerd tandarts, in Griekenland bijvoorbeeld, die naar België komt een stagejaar zal moeten lopen als hij dat nog niet in zijn land van oorsprong gedaan heeft.

Tenslotte stelt zich de vraag of een in het buitenland gediplomeerde tandarts, die geen stage gelopen heeft, het recht heeft om praktijk te voeren buiten het RIZIV circuit om… anders gezegd, zou hij in alle rechtmatigheid implantaten en kronen mogen plaatsen ?

« K.B. 13.6.2014″ (in werking 1.8.2014)
« § 3. In het raam van de wederzijdse verplichtingen die aan de stagemeester van kandidaat algemeen tandartsen en aan de kandidaat algemeen tandarts worden opgelegd bij het ministerieel besluit van 29 maart 2002 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, alsmede in het raam van de verplichtingen die aan de stagemeester in de orthodontie en de parodontologie en aan de kandidaat specialisten worden opgelegd bij het ministerieel besluit van 11 juni 2001 tot vaststelling van de gemeenschappelijke criteria voor de erkenning van tandartsenspecialisten, rekent de kandidaat voor een erkenning als houder van een bijzondere beroepstitel in de tandheelkunde, de door hem of haar verrichte verstrekkingen in de stagedienst of in de spreekkamer van de stagemeester aan, aan de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, overeenkomstig het bepaalde in artikel 6 § 18, indien eveneens is voldaan aan alle hierna omschreven voorwaarden :

a) De stagemeester moet fysiek aanwezig zijn in de stagedienst of in de spreekkamer;

b) Het R.I.Z.I.V moet door de administratie van Volksgezondheid op de hoogte zijn gesteld dat een stageplan werd ingediend bij de bevoegde erkenningscommissie;

c) De verstrekkingen moeten worden uitgevoerd binnen de diensten en inrichtingen vermeld in het goedgekeurde stageplan en moeten beperkt zijn tot de opleiding vermeld in dit stageplan; »

« K.B. 13.6.2014 » (in werking 1.8.2014)
« § 4. Na afloop van het stageplan en in afwachting van de definitieve erkenning van de bijzondere beroepstitel in de tandheelkunde, kan de kandidaat, overeenkomstig het bepaalde in artikel 6, § 18, de door hem of haar verrichte verstrekkingen aanrekenen aan de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering tot uiterlijk 2 maanden na de einddatum van de stage. »

Lees ook : Artikel op de RIZIV website

No Comments »

Besparingen 2015 : is het normaal dat tandartsen maandelijks 50.000 euro ontvangen van het RIZIV ?

14/09/2014 by Dr R. BOURGUIGNON en LTH D. HATZKEVICH

U hebt de titel goed gelezen : in België zijn er tandartsen die 50.000 euro per maand (hetzij 600.000 euro op jaarbasis…) aan de ziekenfondsen factureren, via het derdebetalersstelsel.

Hoe doen ze dat ? Uitermate eenvoudig : gezien een absoluut gebrek aan reglementering betreffende de manier van factureren is er niet meer nodig dan een kleine printer, een draagbare computer en een software van het type « Cyberdent ».

Het volstaat om de verzekerbaarheidsgegevens van enkele patiënten te hernemen (MyCareNet heeft de zaken nog makkelijker gemaakt !) en het getuigschrift te « spekken », dwz het met Nomenclatuurcodes vol te proppen.

Om geloofwaardiger over te komen neemt de tandarts een panoramische cliché van zijn patiënten (of leent hij één bij een collega…), dit alles op kosten van het RIZIV, en herneemt hij de nummers van de reeds gevulde tanden.

Het meest ongelofelijke is dat niet alleen de ziekenfondsen dergelijke buitensporige bedragen uitbetalen, maar dat ze bovendien wettelijk verplicht zijn om te betalen !

En wat betreft het RIZIV, daar hoeven de fraudeurs zich in het algemeen absoluut geen zorgen over te maken : de onderzoeken – als die er zijn – starten met enorme vertraging, slepen jaren aan en brengen zelden iets op (hoe wilt u bijvoorbeeld zogezegde patiënten ondervragen afkomstig uit Iran, Syrie of Irak, enz ?).

Daarenboven heeft de betroffen tandarts België al lang verlaten…

Dit fraudesysteem gaat zelfs zo ver dat bepaalde praktijken de patiëntgegevens bij opbod veilen : het is de hoogstbiedende die de rechten op het attesteren « binnenrijft » !

Deze fraudes zijn steeds meer gemeengoed aan het worden, ze zijn letterlijk een doodsteek voor derdebetalers : als wij horen van « veralgemeende » of « verplichte derdebetalers » vragen wij ons werkelijk af hoe zo’n systeem nog gefinancierd kan worden in 2015, in tijden dat grote besparingen nodig zijn !

Men zal u allicht spreken over het « systeem van P-waarden » : dat systeem is volgens ons een totale aberratie : het sanctioneert collectief heel het tandartsencorps en garandeert de straffeloosheid van hen die vals spelen.

Wij vragen daarentegen dat het verplicht zou worden om te passeren via een Tariferingsdienst, zoals dit reeds sinds 1963 het geval is voor de apothekers.

Een eenvoudige maatregel die reeds de goedkeuring heeft gekregen van de minister van Budget !

No Comments »