Vroeger gebruikte de DGEC een gespecialiseerd « huiseigen » programma om evidente inbreuken (bijv. verboden cumuls) geattesteerd door een zorgverstrekker op te sporen.

Dat programma liet de DGEC onder andere toe om mooie synoptische tabellen te maken, ten onrechte uitbetaalde bedragen te berekenen, enz. die men kon terugvinden in zijn processen-verbaal en andere synthesenota.

Maar dit nazicht door middel van informatica werd enkel uitgevoerd indien de zorgverstrekker reeds onderworpen was aan een onderzoek omwille van een andere reden (klacht, profiel, enz.) : het volstond om niet gecontroleerd te worden om te ontsnappen aan een geïnformatiseerde opsporing van inbreuken.

Heden maakt de DGEC in zijn synthesenota’s soms melding van de oorsprong* van het onderzoek – gestart in 2008 : « CENEC IP5 ».

Het zou zich hier handelen om een programma ontwikkeld (zeer discreet…) voor de gerechtelijke federale politie, meerbepaald voor de financiële onderzoeken, dat rond 2006 ter beschikking gesteld werd aan de agenten van de DGEC.

Dit computerprogramma is in staat om grote hoeveelheden gegevens te verwerken en er bepaalde uit te kiezen op basis van parameters die door de DGEC worden ingesteld.

Aldus, indien we het voorbeeld nemen van sensitieve geleidingssnelheid door opgewekte hersenpotentialen, kent de Nomenclatuur (art.20) drie verschillende codes, naargelang het aantal stimulaties (visueel, auditief of somesthetisch) :

– 477315/477326 K 75 : één van de onderzoeken

– 477330/477341 K115 : twee onderzoeken

– 477352/477363 K150 : de drie onderzoeken

Daar het – financieel – interessanter is om twee dezer onderzoeken op één datum te verrichten en het derde op een andere, dan ze alle drie ineens uit te voeren, laat CENEC IP 5 het toe om, hetgeen de DGEC noemt, « kunstmatige fractionering van de facturatie van prestaties verricht op een andere datum dan diegene die werd toegekend aan deze prestaties » op te sporen.

Eens dat de CENEC IP 5 een verdacht op kunstmatige fractionering vaststelt, zullen geneesheer-inspecteurs zorgverstrekkers, techniekers en patiënten ondervragen om de effectieve data van de onderzoeken te controleren…

De originaliteit van de CENEC IP 5 is dat hij grote hoeveelheden gegevens kan analyseren maar ook de mogelijkheid om de opzoekingen zeer fijn te parametreren : aldus, in het voorbeeld van hierboven, heeft de DGEC de « sequenties » van tien dagen bestudeerd.

Met andere woorden, telkenmale dat de CENEC IP 5 één van de drie codes tegenkomt, zal hij nakijken of de andere codes voorkomen in de daaropvolgende tien dagen ; buiten deze « sequentie » van tien dagen, is CENEP IP 5 zodanig geparametreerd dat er geen verdacht van kunstmatige fractionering bestaat.

CENEC IP 5 kan ook gebruikt worden in de opzoeking van overdreven voorschrijfgedrag of overconsumptie van technische verstrekkingen : zo hadden wij het in ons News van 12 januari 2009 « Kan de DGEC wel rekenen ? », het over een tandarts die geconfronteerd werd met een proces-verbaal dat mogelijks door een CENEC IP 5 werd geïnitieerd.

De DGEC had namelijk, voor een bepaalde periode het aantal herhaalde Nomenclatuurcodes bepaald, tijdens een jaar op dezelfde tand (gekarakteriseerd door zijn nummer)… een karwei die een mens maar al te graag aan een computer zou afstaan !
___________
* In het voorbeeld dat wij hebben kunnen bestuderen luidde de exacte tekst : « Aanleiding tot het onderzoek – CENEC IP 5 : gefractioneerde facturering van geëvoqueerde potentialen.” Het valt moeilijk te zeggen of deze woorden aan een specifieke of een « algemene » zoekopdracht beantwoorden.

In ons News van 30 april 2009 met de titel : « Wees op uw hoede voor CENEC IP 5 ! » schreven we, dat de DGEC gebruik maakt van gespecialiseerde Politiesoftware bij het opsporen van inbreuken op de Nomenclatuur.

De computers uitgerust met deze software zijn geprogrammeerd om kunstmatige splitsings op te sporen, of verboden cumuls en allerhande andere inbreuken op de Nomenclatuur die door de ziekenfondsen niet werden opgemerkt.

Maar de DGEC krijgt zijn informatie natuurlijk niet bij wijze van fysieke GVVH, die blijven in de archieven van de diverse VI. De informatie komt hem toe via gewaarmerkte digitale informatiedragers. Deze worden op hun beurt ingelezen door de computers van de DGEC en de rest is een kwestie van afstelling van de parameters.

En vermits het gaat om gewaarmerkte gegevens zijn ze bewijskrachtbig ! De DGEC zal dus bij het ontdekken van inbreuken overgaan tot het opmaken van een PV van Vaststelling.

Echter, niettegenstaande het feit dat het gaat om gewaarmerkte gegevens bevat de datainput van de ziekenfondsen vaak fouten ; verkeerde verstrekker, foute vertrekkings- of opstellingsdatum,, verkeerde tand, enz.

Deze informatie is onlangs opnieuw aan het licht gekomen toen de interne inspectiedienst van het Nationaal verbond van socialistische mutualiteiten – zich baserend op artikel 164 van de gecoôrdineerde wet van 14 juli 1994 – een aangetekend schrijven van vier bladzijden met daarin 44 gerepertorieerde vermeende inbreuken naar een tandarts stuurde, en waarbij deze laatste werd opgeroepen zijn fouten te erkennen en zich akkoord te verklaren om binnen de termijn van een maand het bedrag van 727,24 euro terug te betalen.

Toen de tandarts de betrekkelijke GVVH fysiek liet onderzoeken bleek dat in alle 44 gevallen het om een vergissing handelde !

Men kan zich terecht de vraag stellen wat de bewijswaarde is van gewaarmerkte gegevens die op juridisch vlak van volle bewijskracht genieten.

Wij raden eens te meer aan om nooit blindelings in te gaan op voorstellen van terugbetaling zonder de betwiste GVVH fysiek op te vragen en met eigen ogen te onderzoeken of ze daadwerkelijk inbreuken bevatten op de Nomenclatuur.

Op 28 maart 2011 heeft de DGEC naar niet minder dan… 998 Belgische tandartsen een aangetekende brief verzonden met de titel : Nationaal onderzoek « Binnen het jaar herhaalde aanrekening van vullingen en opbouwen op eenzelfde tand door dezelfde tandarts ».

De meeste tandartsen hebben absoluut niets begrepen van dit document, dat uitgedokterd werd door geneesheren zonder het minste contact met de tandheelkundige praktijk en opgesteld in een vreemde taal : aldus vindt men er zinnen als : « Uw persoonlijke herhalingsgraad ligt hoger dan 10% en heeft (sic) daarom dan ook onze aandacht weerhouden. ».

Inhoudelijk is hij werkelijk totaal onverstaanbaar :

– op pagina 1 leert de DGEC ons dat hij de aanrekening aan de ZIV heeft onderzocht van « vullingen en opbouwen tijdens de periode van 01.01.2007 tot 31.12.2009 » terwijl enkele zinnen verder de herhalingsgraad bij het aanrekenen berekend werd « tijdens de periode van 1 juni 2008 en 30 november 2008 » ;

– op pagina 2 informeert de DGEC de betroffen tandarts dat hij « vanaf 01/05/2011 permanent gevolgd zal worden en later op dezelfde wijze opnieuw geëvalueerd », echter, zonder deze datum nader te bepalen ;

– in het kader van dit « onderzoek » legt de DGEC op willekeurige wijze de herhalingsgraad vast op 10%, terwijl hij in eerdere dossiers 15% weerhield ;

– op pagina 1 van de bijlage « Methodologie » stelt men met verbazing vast dat betreffende « tandvullingen kroon- en knobbelopbouwen op blijvende tanden bij ambulante verzekerden van 15 jaar of ouder », enkel 80% van de verstrekkingen geattesteerd werden waarbij een tandnummer* vermeld werd, wat nochtans dwingend is…

– steeds op de zelfde pagina schrijft de DGEC : « Er was geen statistisch verband tussen de herhalingsgraad en de sociaal-economische status van de verzekerden » : wat is de epidemiologische basis voor een dergelijke uitspraak ?

Meer fundamenteel, de DGEC begaat een monumentale benaderingsfout : hij verwart herhaalde attestering en herhaling van de zelfde verzorging !

Aldus, indien een tandarts een mesiale caviteit vult van de 16 op 1 januari, en nadien op 1 october een distale caviteit van dezelfde tand, zullen de GVVH dezelfde NGV code dragen en hetzelfde tandnummer, maar het handelt zich – overduidelijk – niet om dezelfde verzorging, enkel om een gelijkaardige verzorging…

Blijft bovendien de vraag wat men precies mag begrijpen onder « herhaalde aanrekening » : als een tandarts een tweevlaks vulling attesteert op de 16 op 1 januari en vervolgens, omwille van een recidiverende cariës een drievlaksvulling op dezelfde tand op 1 oktober, bevinden we ons dan nog altijd in het kader van het onderzoek van de DGEC ? Inderdaad, de NGV codes van de twee handelingen zullen verschillen terwijl het zich aan de basis over dezelfde cariëshaard handelt.

Valt een drievlaksvulling te worden aanzien als een herhaling van een tweevlaksvulling ?

Het omgekeerde is ook mogelijk, namelijk een drievlaksvulling waarvan een fragment is afgebroken en die « hersteld » dient te worden middels een éénvlaksvulling, technisch gesproken : valt een éénvlaksvulling aanzien te worden als een herhaling van een drievlaksvulling ?

Tenslotte zal men met verbijstering vernemen dat het RIZIV – die de zorgverlener systematisch onheus bejegend als hij te zijner ontlasting de kwaliteit van zijn verzorging inroept – nu opeens (zie pagina 2, eerste paragraaf) aandringt op « de kwaliteit » die « in vraag gesteld {kan} worden » !

Maar, naar het voorbeeld van de SMD, roept de DGEC de tandartsen die zich schuldig voelen op, om zich aan te geven… op het mailadres van zijn politiesoftware CENEC** !

Een gedetailleerde analyse van het vraagstuk met praktisch advies zal binnenkort ter beschikking gesteld worden aan onze leden.
_____________
* Beantwoordt rubberdam aan 20% van de conserverende verzorging ?
** Betreffende de nieuwe informatica gadget van de DGEC, zie ons News van 30 april 2009 met als titel Wees op uw hoede voor de CENEC IP 5 !

Download : Brief.pdf
Bijlage 1 : methodologie.pdf
Bijlage 2 : academische en wetenschappelijke referenties.pdf
Bijlage 3 : Wettelijke bepalingen.pdf